《医保制度和服务管理方式改革工作汇报医保制度和服务管理方式改革工作汇报》

医保制度和服务管理方式改革工作汇报医保制度和服务管理方式改革工作汇报

医保制度和服务管理方式改革工作汇报

今年以来，我县置顶医保民生实事，积极探索推进医疗保障制度和服务管理方式改革创新，全覆盖建立了县乡村三级医保经办服务一体化体系，医保服务和管理能力明显提升；基本医保参保率持续稳定在98%以上；商业健康保险、社会救助和慈善救助与基本医疗保险有效衔接初现雏形，群众医疗保障待遇稳步提升。

二是健全完善医保制度体系，补齐了体制机制“三块短板”。为了保证医保基金源头活水“供得上”，群众看病报销有钱支付，出台了《医保基金征缴激励约束考核办法》，对参保率达到100%的乡镇，县财政安排专项奖励资金，激励扩面征缴，确保基本医疗保险应保尽保；对参保率低于95%的乡镇，县委取消其高质量发展评先评优资格。针对医疗机构使用国家集中带量采购药品和医用耗材积极不高问题，出台了《国家药品和医用耗材集中带量采购激励约束考核办法》，强力推动药品和耗材集中带量采购改革措施落地见效，对使用集采药品和耗材达到同类品种80%以上的医疗机构，给予基金结余留存足额奖励，对未达到集采既定目标的医疗机构，根据考核评分扣减结余留存资金，叠减医保基金总额预算包干额度，以此减轻群众医药费用负担。为了破解群众看病就医负担重的难题，在全力保障群众门诊报销、住院报销和医疗救助等基本医疗保险待遇的基础上，大力推动和支持商业保险机构参与医疗保险，补充报销群众医药费用，减轻群众的就医负担。同时，大力引导社会救助和慈善捐赠，探索实践社会慈善参与医疗救助新路径，重点救助患有重特大疾病的困难群众，对经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障和商业健康保险补充报销后、个人自负医药费用仍超过5万元的困难群众，给予社会救助和慈善救助，防止因病返贫致贫。

三是积极推行“互联网+医保”模式，实现了服务管理“四个转变”。大力推行“互联网+医保服务”、“互联网+基金监管”模式，在保留传统窗口服务的同时，新增了智能服务、智能管理等手段，改变了医保服务和管理一直以来“受制于人”的被动局面。“线下办”变为“线上办”。在县政务服务中心、乡镇医保事务服务站、城区定点医疗机构投放医保自助服务智能终端机，实现了线上线下服务同步进行。除窗口服务外，个人医保业务不仅可以通过“自助终端办”，还能通过手机“掌上办”；机关事业单位和企业医保业务已全面实现网上办理，异地参保人可以通过电话委托办，“不见面办”线上服务方式已成为**医保事务主流服务方式。“卡”上办变为“码”上办。医保电子凭证上线后，广泛动员干部群众领“码”用“码”，近20万人申领了医保电子“码”，医保服务从“卡”时代迈进了“码”时代。被动服务变为主动服务。建成全县智能政务服务平台，把门诊特殊慢性病、零星报销两个依申请办理医保高频事项列为主动服务项目，在审核时限内，主动推送短信通知，告知服务对象门诊慢性病审核是否通过、未通过原因、享受待遇时间，以及零星报销的比例与报销金额等具体情况，让老百姓办理医保事务，件件有着落，事事有回音。同时，在城乡居民医保基金征缴工作中，对未缴费人员名单实行定期梳理，通过智能政务服务平台，精准推送服务短信，提醒群众及时参保缴费。智能政务服务平台建成以来，主动推送医保事项短信，群众不出门，能知医保事。人工监管变为智能监控。建设和运用智能监测系统，通过大数据分析，预警监测医疗机构不合理或违规使用医保基金行为，监管方式由事后监管变为了事中监控。同时，新建了零星报销智能审核平台，运用智能审核系统精准识别票据，快速计算医保待遇，有效杜绝了待遇审核中人为因素的干扰，规避了不合理支付基金行为。为了堵住门诊统筹和医保个人账户基金监管上的漏洞，建立天翼云监控平台，对全县定点村卫生室和定点零售药店经营管理进行云视频监控，全方位盯紧守牢老百姓的“看病钱”和“救命钱”。

四是着力打造模范机关形象，增强了医保干部“四种能力”。为了增强医保干部队伍推动高质量发展和服务群众本领，激励引导干部通过学习实践提升能力素质，坚持每月开办一期“**医保讲堂”，组织干部集中学习政策理论、医保业务、服务礼仪、依法行政等知识，组织干部参加业务知识、法律知识考试。为了激发干部作示范、勇争先、当表率的动力，组织开展创先争优评比活动，通过群众评价、同事评议、考试评分、党组评审，评选出“学习标兵”、“业务能手”、“服务微笑之星”。同时，组织开展医保领域作风大整治，党组班子成员深入基层一线，以普通办事群众身份体验医保服务质量，开展“将心比心、终端体验”活动；普通干部对照检查，自查自摆，开展“换位思考、自查自纠”活动，干部的履职能力、服务能力、管理能力、攻坚能力有了明显提升，医保服务窗口屡次被评为全县红旗窗口。