《试论新时期我国医疗卫生体制的改革与反思》

试论新时期我国医疗卫生体制的改革与反思

加强我国农村医疗卫生体制改革的对策思考

农村医疗卫生体制改革，是新形势下党中央和国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。我国是个农业大国，农村卫生工作是农村乡镇综合配套改革的重要组成部分，搞好农村卫生体制改革，解决农民的基本医疗保障问题，关系到改革开放和现代化建设的大局，关系到农村社会经济的稳定和发展。我国从1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。2009年春天，医疗卫生体制改革再次成为“两会”的热点之一。2009年4月6日，国务院公布了新医改方案，全国人民对新医改寄予厚望。但是从在此以前医改实践来看，改革的成效并不十分明显，特别是农村医疗卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战。

一、目前我国农村医疗卫生体制改革存在的几个主要问题1.新型农村合作医疗制度实施举步维艰

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作暴露出很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。据悉，在“以药养医”的医疗服务下，药品价格在各环节的实际构成中，生产成本只占30％，商业流通成本占到20％—25％，其中包含医药代表5％的提成，医院环节占45％—50％，包括医院加价、折扣和医生回扣的费用。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2008年我国农民人均收入是4140元，而农民住院平均费用是2286.84元，比2007年增加了82.84元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年收入超过一半可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2004年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个，私人办15.8万个。[1]而且相当多的村办卫生室也名不符实，使农民对自己投入到“新农合”的资金缺乏安全感。

2.机构设置不尽合理

近几年来，农村医疗卫生市场发生了很大的变化，乱办医的现象比较严重，村级卫生室与个体诊所遍布乡村，导致盲目发展、无序竞争、假医假药等现象愈演愈烈。在广大农村，三级医疗预防保健网网底不牢，功能弱化，医疗秩序混乱。村级卫生室名义上属于集体，实际上属于个人，它们既不承担三级预防保健网的网底任务，更不顾公共卫生道德，以盈利为目的，与乡镇卫生院争地盘、争病原、抢业务，导致三级卫生网原有的层次转诊、业务指导关系基本丧失。为了生存，乡镇卫生院也纷纷走出院门，开办所谓第二门诊、第三门诊，使有限的卫生资源没有得到充分的利用。

3.卫生投入严重不足

一个时期以来，农村公共卫生支出的增长主要表现在人员经费增长拉动上。按照要求，各级财政对农村卫生事业投入应占到财政总支出比例的8%。以湖南省为例，从2007年的数据来看，

1省级财政对农村卫生事业经费的投入比例在3%左右，市级2%左右，县级仅1%左右，公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。而在有限的农村公共卫生公务费和业务费中，政府支出逐渐走低，公务费和业务费从2003年的2.58亿元下降到2004年的1.84亿元，剔除价格影响因素，年均增长速度为10.7%，致使公共卫生机构必然通过“有偿服务”进行“创收”，来解决业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。

4.卫生资源分布不尽人意

我国卫生资源配置严重的不合理，据统计，2006年全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，而用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口约为3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40%—60%的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[2]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家（或地区）居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显。农村孕产妇死亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰，而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2007年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。

5.运营机制不完善

我国农村的乡镇卫生院最初是按照计划经济的模式建立起来的卫生事业单位，具有“一大二公”的时代特征，基本上是一种相对保守、封闭的运作模式。由于长期受计划经济的影响，独家办医，垄断经营，思想落后，观念陈旧，医院没有压力，缺乏自我经营、自我管理的思想意识，医院与医院、医生与医生之间没有竞争，活力不足。就职工而言，其中的绝大部分没有危机感，依赖国家和单位来养活，缺乏开拓经营、增收创收的思想意识，乡镇卫生院的荣辱兴衰、盈亏进退与职工个人没有根本的利益冲突。由于长期受“大锅饭”管理体制的约束，因此在当前激烈的医疗市场竞争中，其生存与发展面临严重的威胁。分级管理的财政体制使得农村乡镇卫生院失去了计划运作的依托，面向市场则成为了农村乡镇卫生院发展的必然选择。

3农村卫生服务工作中的管理地位，这样才有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县（市）对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。

注释：

[1]张灿灿等.积极稳妥推进新型农村合作医疗[j].健康报，2004-11-08.[2]卫生部统计信息中心.2003年中国卫生事业发展情况统计公报[db/ol].http：//www.xiexiebang.com/tjxxzx/tjsj/tjgb/1200404270011.htm.