《医保支付方式改革实践探讨》

医保支付方式改革实践探讨

摘要。新医改以来，医保支付方式改革是改革的难点，也是痛点。多地积极响应国家号召，探索合适有效的医保支付方式，但目前采用的医保支付方式都在一定程度上存在局限。深圳市罗湖医院集团作为中国医改的“排头兵”，无论是在医联体的建设还是医保支付方式上都有独特的见解，其构想的以“健康”为导向的医保支付方式是将医疗卫生服务从“以治病为中心”转向“以健康为中心”的体现，也符合“健康中国”战略的发展方向。

关键词：健康;医保支付方式改革;按人头付费

自推行新医改以来，国家多次出台医疗保险支付方式改革的相关文件，旨在完善分级诊疗机制、重构医疗服务利益格局、推动公立医院改革从而达到有效控费[1-2]。深圳市罗湖医院集团作为城市医院集团模式的典型代表，致力于让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”，通过实践“总额管理、结余留用”的医疗保险支付改革，将医院、医生、患者和政府四方的利益捆绑在一起，使得居民的健康收益最大化。

1罗湖医院集团医保支付方式改革初步探索

1.1总额管理，结余留用。2016年深圳市人力资源和社会保障局、深圳市卫生和计划生育委员会和罗湖区人民政府联合印发《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》（深人社发〔2016〕52号），以罗湖区为试点，在不改变市社保局与医保定点医疗机构之间的现行医疗保险费用结算模式基础上，以集团的签约参保人（签约时间满1年以上且签约状态正常）为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额（含市外医疗费用及现金报销费），加上约定年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，年终清算时如有结余，医院集团可以用于进一步做好居民的疾病预防、业务工作的开展及医务人员的激励，称为“总额管理、结余留用”，与传统意义上的总额预付方式不同（表1）。

1.2取得的成效。

1.2.1符合条件的签约参保人数量增长显著。凡在罗湖区居住或者工作、参保1年及以上的深圳市社会医疗保险参保人，可以通过与罗湖医疗集团内社康中心签约的形式参与，称为签约参保人，签约采取自愿的原则，罗湖医院集团不得以任何理由拒绝符合条件的参保人申请参与。自改革以来，罗湖区符合条件的参保人数量逐年增加，由2016年的22万人增加到2018年的38万人，年平均增长速度为19.98%，居民签约积极性较高。

1.2.2签约参保人集团内住院人数占比逐年上升。自改革以来，罗湖区签约参保人对于集团内医院的信任度逐年增长，越来越多的签约参保人选择在集团内就医。2015年仅有19.85%的签约参保人选择在集团内就诊，经过罗湖医改大力发展社康中心、提升医院诊疗水平等一系列措施，使得患者的信任度与满意度上升，2018年有29.25%的签约参保人在集团内住院，集团外住院的人数占比下降到70.75%。

1.2.3签约参保人住院均次费用增长缓慢。罗湖医院集团通过做大、做实、做强社康中心，加强居民疾病预防等措施，有效地控制了患者的医疗费用。2015—2018年，罗湖医院集团内部住院均次费用分别为8072元、8815.91元.8652.73元和10827.27元，均低于集团外住院均次费用，差值为2000~4000元不等，并且增幅较为平缓，在集团内部实现了有效控费，切实保证了患者的权益。

2罗湖医院集团医保支付方式改革存在的问题

2.1医保打包付费未含门诊费用。罗湖区医保“总额管理、给余留用”支付方式实施范围仅限在签约参保人住院费用的费用结算。对门诊费用，虽然基本医保二档、三档签约参保人按在绑定的社康中心的人数定额包干，但此包干额未与住院包干额相关联。此外，一档参保人的门诊费用按服务项目结算，其费用也不在现行的包干总额内，所以此种支付方式具有一定的局限性。

2.2财政补贴方式与以健康为中心的改革目标不协调。政府对罗湖医院集团采取“以事定费”的财政补助方式。“以事定费”是按照医疗机构诊疗人次及住院床日数为基准补贴[3]，这种补贴方式实质上还是在鼓励医院及社康中心多看病、多收患者，以期可得到更多的财政补贴，与以健康为中心的改革目标不相协调，是深化罗湖医改亟待解决的问题。

3深化医保支付方式改革的建议

在国家大力推动医联体建设的背景下，医保支付方式改革也应符合分级诊疗工作的总体要求与发展方向，因此以罗湖医院集团为例，在深化医改的过程中，应建立更加科学合理的医保付费制度，并且要推动相关配套措施的完善。

3.1实行以健康为导向的按人头付费。深圳市医保部门可对罗湖医院集团的人头付费总额实施“总额包干、结余留用、超支自负、合理分担”的管理方式，按现行医疗保险费用结算模式与罗湖医院集团进行结算与年终清算。以与罗湖医院集团签约的参保人数为准，按上一年度参保人的平均医疗费用（含所有门急诊及住院费用）标准，结合人均医疗费用年度增长情况，确定本年度人头付费标准。罗湖医院集团将“健康”融入医保支付方式改革中，着重强调预防和治疗效果的重要影响，也符合“健康中国”发展战略的总体目标[4]。上一年度人均医疗费用、人均医疗费用年度增长率2项指标，可分别计算罗湖医院集团本身签约人群的数据及全市医保参保人的数据，按就高不就低的原则选用。

3.2健全分级诊疗机制。

3.2.1建立合理的门诊就医秩序。签约参保人在罗湖医院集团内门诊就医时，应到签约家庭医生处首诊，需转诊到集团内上一级医疗机构或集团外就医的，应按规定办理逐级转诊手续。对于符合转诊程序的签约人，其符合基本医保规定范围的门诊总费用由集团承担90%，个人自付10%；对于自行到集团内上一级医院门诊就医的签约人，个人自付比例提高至30%；未经转诊自行到集团外门诊就医的，其费用集团不予承担。我们要充分发挥医保“经济杠杆”的作用，规范签约参保人的门诊就医。

[3]沈华亮.深圳市公立医院医药分开综合改革医保先行[j].中国医疗保险，2012（8）：24-26.

[4]陈迎春，李浩淼，方鹏骞，等.健康中国背景下构建全民医保制度的策略探析[j].中国医院管理，2016，36（11）：7-10.

[5]周阿华，童俊东，程超，等.基于运营数据中心的医保管控平台设计与实现[j].中国医院管理，2018，38（11）：61-63.