《农村合作医疗制度试点实施方案》

农村合作医疗制度试点实施方案

第一章总则

第一条为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，逐步建立新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度和医疗救助制度，减少因病致贫、因病返贫人数，提高农村居民（以下简称农民）健康水平，促进城乡协调发展，实现小康目标，特制定本实施方案。

第二条合作医疗以大病住院统筹为主，着重帮助解决农民有病住不起院的问题，兼顾门诊，让农民在日常医疗中得到实惠。

第三条合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的医疗互助共济制度。

第四条县内常住农业户口的农民均可参加农村合作医疗。但必须整户为单位参加，户不漏人。

第五条合作医疗实行“乡筹县补、县级统管”的管理体制。

第二章合作医疗的组织机构

第六条县成立新型农村合作医疗协调领导小组，负责全县新型农村合作医疗协调、领导工作，同时成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会），统一管理新型农村合作医疗工作。

县合管会下设办公室（以下简称县合管办），县合管办设在卫生局内，与卫生局合署办公，负责县合管会的日常工作。

县卫生局下设新型农村合作医疗服务中心（以下简称县服务中心），作为全县新型农村合作医疗经办机构。县级及乡镇定点医疗机构成立新型农村合作医疗服务站（以下简称服务站），负责办理新型农村合作医疗的结算工作。

乡镇设立新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）。村设合作医疗管理小组。

第七条县建立新型农村合作医疗监督委员会，乡建立合作医疗监督领导小组，村建立合作医疗监督小组。

第三章合作医疗基金的筹集

第八条合作医疗基金主要由政府补助、农民个人自愿缴纳两部分组成：

（一）政府按参加合作医疗人数每人每年补助20元，在我县未列入国家试点县之前每人每年由市政府补助10元、县政府补助10元；

（二）参加合作医疗的农民个人每人每年缴纳10元。

第九条农村五保户、特困户参加合作医疗，其个人缴纳部分由民政部门救助解决。

第十条政府鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农村合作医疗制度，其资金由县合管办统一接收。

第十一条农民个人缴纳的合作医疗基金由乡镇政府负责组织收取，由财政所代收。

第十二条每年的11月份为下年度的合作医疗基金个人部分收缴月，可提前缴纳，但不能逾期补缴。每年12月份县合管办会同乡镇合管办以户为单位建立门诊家庭帐户，发给或审验《合作医疗证》。

第四章合作医疗实施的补助范围，补助标准和补助办法

第十三条凡参加合作医疗的农民，按下列补助范围、标准和办法，获得合作医疗基金对其医疗费用的补助：

（一）补助范围

住院期间补助的医疗费用包括。按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》执行的药品费，普通病房床位费，手术费，治疗费，住院分娩费，辅助检查费（普通b超、心脑电图、普通x光、胃镜），常规化验（血、尿、大便）检查费。

（二）补助标准

住院医疗费设立起付线和封顶线，起付线标准为150-2000元，封顶线为1万元。参加合作医疗的农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中按比例补助。

（1）在县内乡镇（中心）卫生院住院的医疗费起付线标准为150元。补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助35%

（2）在县内县级医疗机构住院医疗费起付线为400元。补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助30%

（3）在自贡市市级医疗机构住院的医疗费起付线为1000元，补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助20%

（4）对参加合作医疗且符合计划生育政策的孕妇住院分娩费用实行每人100元定额补助。

（5）在自贡市市外政府举办的非营利性医疗机构住院的医疗费起付线为2000元，补助比例为：

住院医疗费扣减起付线后补助20%

（6）住院医疗费补助封顶线是指合作医疗基金为每个人在年内累计支付住院医疗费总额。

（7）因患大病经合作医疗补助超过封顶线后，个人负担费用过高，影响家庭基本生活的，经本人申请，县服务中心和合管办初审，县合管会批准，年终在合作医疗大病救助金中适当给予医疗救助。

（三）补助办法

1、门诊发生的医疗费。参加合作医疗的农民到定点村卫生室就诊，凭就诊时取得的发票及处方，到合作医疗定点的乡镇（中心）卫生院服务站办理门诊费用补助；到县、乡镇定点医疗机构就诊，在就诊医疗机构办理补助。

2、住院发生的医疗费用。参加合作医疗的农民因病住院，凭合作医疗证到定点医疗机构，按规定缴纳住院费，办理住院手续，同时持医疗机构住院证明、身份证（户口簿）、合作医疗证到所住医疗机构的合作医疗服务站进行登记。出院时需持出院证、处方、住院费用清单、住院费用发票到该医疗机构的合作医疗补助窗口办理住院补助手续。

3、转诊发生的医疗费用。经县合管办批准转到县外、市外医疗机构住院治疗发生的医疗费用，由患者持服务医疗机构的诊断证明书、复式处方、医药费用清单、住院费用发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿到县服务中心审核后进行补助。

4、在县外务工、暂住、探亲时因病需住院时，应先与县服务中心联系（急诊病人在入院24小时内），经同意后住入政府举办的非营利性医疗机构，其发生的医疗费用，当年返乡后持服务医疗机构的诊断证明书、复式处方、医药费用清单、住院费用发票和《合作医疗证》、身份证或户口簿，到县服务中心经审核后进行补助。

第十四条参加合作医疗的农民，逾期不缴纳合作医疗基金的，由县服务中心停止其合作医疗补助。

第十五条农民自参加合作医疗之年起，中断后再参加合作医疗，在当年内发生的住院医疗费，扣除起付线后按5%进行补助。

第十六条下列情形不属合作医疗补助范围：

（一）挂号费、空调费、出诊费、各种美容、矫形手术、镶牙、矫牙、减肥、康复性器具、近视眼矫形术、气功疗法等。

（二）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、安全事故等非疾病所致医药费用；

（三）经鉴定属医疗事故或医疗争议尚未经过鉴定的；

（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；

（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）其它违反合作医疗管理规定的。