《医务科创二甲自评报告书》

医务科创二甲自评报告书

在我院开展“创二甲”工作以来，医务科在医院院长和分管院长的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，努力完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗事故，加快技术建设，协调各方面关系。

一、人才队伍建设。

医院根据省中管局要求及本院实际情况，制订了中医药人员发展中长期规划及年青医生培养计划，有计划加强中医药队伍建设，实施了引进在职培训，送出进行，举办西学中培训班，全体西医院校毕业者报名积极踊跃，报名率达100%，积极开展名老中医师带徒活动，其中有5位本院名老中医师喜获高徒，教学相长，皆大欢喜。

目前我院床位与工作人员之比达到1：

1.004；其中医护人数172人，具备高职称医师有23名。每床配备卫生专业技术人员1.2名；临床护理占卫技人员50%；病房护士与床位数之比=0.428：1，手术室护士符合标准。各专业均有主治医师以上人员。积极筹备重症医学科，已进修重症医学科1名医师，2名护士，将要进修2名医师，4名护士。年青医生培养实行自主培养为主，加上“走出去，请进来”制定住院医师培养制度，按照教学要求，制定细化的教学计划和落实措施，带教老师的资质和能力达到培训要求，教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，有专门的教学场所和培训设施，有规范的教学培训活动和实施记录，有规范完整的指导、检查、考核等管理记录，有完整的临床轮转和出科考核登记记录，对参加规范化培养医师进行定期考核，定期开展“三基三严”强化训练，培训合格率达到95%以上。另外每个科室开展晨间5分钟讲课，每月全院举行住院医师例会，取得喜人的效果。

二、完善医务科、科教科各项制度，并积极落实执行。

1、建立院科两级质量管理组织。

医院设立了医疗质量、医疗安全、护理质量、医院感染、药事、病案、输血、设备、学术及伦理等10个委员会。科室建立了以科主任领导下的质量管理小组，已经建立了内科护理及药房qcc小组。明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。每个委员会每季度至少召开一次讨论相关质量问题，并提出改进措施，并追踪措施的有效性。院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和相应举措。科室质量管理小组负责本部门质量监测指标的资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论。医院管理水平每年逐步提高。

2、加强医院服务管理。

我院开展了预约诊疗服务，制定预约诊疗服务方案，预约网络正在建设中。优化门诊流程，建立门诊管理制度，门诊量逐步提高，制定预约制度，检验科、ct室、b超随时预约，当天检查。完善急诊服务，提供24小时诊疗服务，全年无休。改进住院流程，设立门诊就诊流程图，有导诊指示线路图，公示出诊信息并有替代方案，导医台提供咨询服务，设立便民措施，有效缩短患者等候时间，门诊病人有赠送锦旗。有急危重患者优先处置的相关制度与程序，医保服务管理，维护患者权益，加强投诉管理。

二、加强急诊管理质量持续改进

根据《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求，对急诊科进行布局，规范三区划分，设备设施基本符合要求。有单独的区域，辅助检查、药房等区域紧靠急诊科，有效提高了急诊服务效率。医务科、护理部、感染管理科等部门熟悉急诊科建设基本要求。急诊设内、外科专业，其他临床科室安排专人24小时急诊听班。

医院不断加强急诊科的建设，增加人员、配置设备、健全制度、严格管理。目前急诊科在岗医师6人，全为固定医师，1名副主任医师任科主任，2名主治医师，3名住院医师，急诊科主治以上职称医师3名，占在岗医师人数的50%。医师梯队结构合理。急诊科主任应雄副主任医师从事急诊工作15余年。目前急诊科在岗护士12人，固定护士12人，2名主管护师，4名护师，急诊科护师以上职称的护理人员6人，占在岗人员的50%，人才梯队结构合理。急诊科护士长潘柳燕任主管护师，从事急诊护理工作7年。急诊科设有急诊病房，由专职医师与护士负责，单独排班、值班。医务科、护理部熟悉急诊科人员配备要求。急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。有年度的培训计划并组织落实。对轮转的医师和护士均进行上岗前质量与安全工作培训与教育，并有记录，无毕业3年以下的医护人员独立值班。有统一规范的急诊（含抢救）服务流程、规章制度岗位职责。急诊抢救工作均由主治医师及以上人员主持与负责。内科、外科、药学、医学影像以及临床检验等部门提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

医院有首诊负责制度，医务人员均能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。我院目前已组织了急诊演练43次，其中3次是重大突发事件医疗抢救演练，均取得了理想的效果。有急诊检诊，分诊制度。检诊、分诊人员均经过规范培训，能根据病人病情评估结果进行分级，确保对可能危及生命安全的患者立即实施抢救。能够对急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治，保证急危重患者能得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，病人住院或转院均有去向登记。医务科、护理部定期对急诊工作进行检查督导，并对存在问题制定整改措施并加以落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。急诊患者留观时间一般不超过72小时。急诊病人留观时间超过24小时，由主治医师查房，超过48小时须由副主任医师查房。严格要求医务人员落实三级医师查房制度。医务科制定急诊留观患者管理制度与流程，并对存在的问题提出改进措施。我院严格贯彻急诊服务绿色通道制度。有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在10分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。医护人员能熟练掌握心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%，试对急诊创伤患者实施“严重程度评估”，急危重病人抢救成功率达80%。

三、安全医疗

为了做好患者安全管理，我院严格制定执行查对制度及患者身份识别制度，完善了关键流程（急诊、病房、手术室、产房管理流程）的患者识别措施，健全转科接送登记制度并使用腕带作为识别患者身份标识，建立手术安全检查，风险评估制度与工作流程，防止手术患者，手术部位发生差错。制度临床危急值管理流程，确定危急值项目。我院制定患者告知制度，并对全院职工进行专题培训，医务人员基本掌握告知技巧，并在病历中得到体现。设立医患协调办公室和医疗投诉登记表、医疗纠纷处理工作流程图，妥善处理医疗安全不良事件，定期召开医疗安全管理委员会会议，取得可喜的成绩。2011年医疗纠纷赔款总额97000元，2012年赔款为0。医疗投诉事件亦明显下降，由2011年的11起下降至2012年的4起。

四、重点学科建设

肝病科为我院市级重点中西医结合特色专科，消化内科、针推科、骨伤科、康复科为我院重点中医专科建设计划科室，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达到70%以上，优势病种中医治疗率80%以上。开展了重点专科学术带头人学术经验基层工作。

医务科2013年9月1日

第二篇：医务科创二甲资料完成情况汇报医务科创甲资料完成情况自查报告

一、完成情况

根据普定县妇幼保健院创二甲任务分解表，医务科需完成共60条，款数太多未数，现已完成24条，其中3.1.1-3.1.3已完成，

3.4.4两条基本完成，

3.4.6.3基本完成，

3.5.1b款科室少未达到，

3.5.9a款无相关数据未达到，

3.5.10两条基本完成，

4.2.1改进已写入相关改进记录基本完成，

4.2.3.1完成，

4.2.3.2c和b已完成，a款未达到，

4.4.1.2c、b1已完成，b2未达到，

4.6.4c已完成，b和a因为没有开展实验性临床医疗故未达到，

5.1.2.1完成，

5.1.2.2完成，

5.3.2.1b和c已完成，a款未达到，

5.3.8中b和c因无放射科无法做。

其中涉及到医疗质量持续改进的部分已写入相关纸质档案其余36条因时间短、人员少待完成二、存在问题

1.科室做创甲资料人员少（仅两人），需做资料多（共60条）难以完成任务；

2.部分资料需相关科室提供，且相关科室暂不具备；

3.有部分条款本单位未开展难以达到；

4.多数资料均是按照自己理解去做，很多地方难以理解多数无人指导，无法完成相关资料。

2018.09.18

第三篇：医院创“二甲”自查自评总结xx市妇幼保健院创“二甲”自查自评工作总结

根据《2012年xx市妇幼保健院创二甲工作实施方案》的要求，全院各科室都加班加点做好创等工作，今年第一季度，开展迎接创等检查工作取得了一定的成效，现将医务科现阶段创等工作自查小结如下：

一、全科高度重视，统一思想，认识到创等的重要性。由李副院长牵头，全科参与，并在儿科抽调一名医生协助创等工作，日夜加班，加大创等力度。

二、按照二甲保健院的细则要求，加强医疗管理，将每一点要求落到实处。

1、按要求已把各种相关制度完成，

2、按要求成立五大委员会，并有工作计划和总结。

3、按照核心制度的要求，定期组织检查实施。

4、三基三严按要求进行，有计划和总结

5、业务查房已完成全部资料。

6、处方点评已由药房完成资料。

三、存在的问题：

医务科工作是一项工作量较大和比较繁琐的工作，尽管我们在创等方面取得了一定成绩，但离全部完成归档还有一定距离。通过自查自纠的情况，尚有以下几个方面工作，需要进一步改进：

1、大部份资料在电脑上，未打印在册并装入资料柜。

2、缺少开会学习的签到簿；

3、培训学分证未登记；

4、医务人员的三基水平未及格。

5、一些交叉资料未入册。

四、下一步的工作思路：

1、进一步加班加点作最后的创等工作冲刺。

2、把电脑上的资料打印后归档。

3、一些需要其他科室协助的交差资料，尽快下发到科室完成后归档。如签到簿签到、医生转科鉴定、学分登记，复印交差资料等。

4、加强三基培训考试。

5、进一步查漏补缺，保证今年通过评审。

xx市妇幼保健院医务科

2012-3-26

第四篇：医务科二甲申报材料医务科评审标准实施自查

组长：副组长：成员：

总条款。c条款73条，b条款61条，a条款47条。

自查结果：达到c条款69条（94%），达到b条款40条（65%），达到a条款10条（21％）。预计3个月达到条款：达到c条款2条，达到b条款7条，达到a条款11条。其中：其中：

未达到的条款和原因及整改时限和整改措施

3.1.1.1【a】

标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达a款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持

3.1.2.1【a】

标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达a款：整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。

3.1.3.1【c】

标准。科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【b】

标准：

1.各业务科主任负责关键质量指标，如重返与

安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。

2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达b款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【a】

标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达a款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。

3.2.1.1【a】

标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。未达到a条款。整改时限及措施：2个月加大各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总结

3.2.1.2【b】

标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达b款：整改时限及情越：6月内逐级完善相应检查、分析、反愤。

3.2.2.1【a】

标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。未达到a条款。整改时限及措施：3个月内及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。

3.2.2.2【a】

标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进

行补充完善（近三年）。我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规程和诊疗规范的补充，未达a款；整改时限及措施：2年内内根据我院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。

3.2.4.1【a】

标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。未建立跨部门的协调与讨论机制。未达到a条款。整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调

与讨论机制。

3.2.4.2【a】

标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将pdca原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。院、科两级已接收相应培训，且将pdca原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达a款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。

3.2.5.1【c】

3.标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。目前暂无数据分析报告，未达c款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达c款。

4.标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。目前暂无数据分析报告，未达c款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达c款。【b】

不符合c

3、c4，且无分析，未达b款；整改时限及措施：3月内逐渐完善c

3、c4后创造条件，做好b。【a】

标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、年度总结报告。不符合b，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达a款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。

3.3.1.1（a】

标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。医疗保健技术管理欠缺。未达到a条款。整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料3.3.1.2【a】

标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。无相关资料支。未达到a条款。整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通过，无违规批自开展医疗技术案例

3.3.2.1标准。职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行管价。未达到a条款。整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

3.3.4.1【a】

标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达a款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。

3.4.3.3【a】

标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。无质量管理工具展现管理成效，未达a款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。

3.4.4.2【a】

标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达a款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。

3.4.6.3【b2】

标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。未达到b2。不符合b2故未达到a。款整改时限及措施：3个月内职能部门加强病历督力，作好持续改进工作。

3.5.9.2【a】

标准：利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。由于未收集到评审前三年相关数据，故不能证明措施的成效，未达a款；整改时限及措施：2年内逐渐规范化管理由医务科从2017年开始收集相关数据并整理。

3.5.10.2【a】

标准：医教科、护理部等职能部门对患者参加医疗保健安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。由于职能部门未规范收集相关资料，暂无总结、反馈，未达a款：整改时限及措施：3个月内完善相关资料收集，及时写出总结及反馈意见，达a款

4.2.1.1【a】

标准：有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号缴费，或科室、诊室直接挂号缴费，或自助挂号缴费，或微信挂号缴费等服务途径。我院目前业务用房有限，暂不能时限分成挂号、缴费等功能，未达a款；整改时限及措施：2年内二期建设完成时，由财务科负责相应收费窗口的设置。

4.2.2.1【a】

2.标准：医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务人员出诊登记不完善，无法作出分析，未达a款整改时限及措施：3月内医务科督导各科室出诊登记，并做出分析评价，达a款。

4.2.32（a）标准：

1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后。相关部门能积极响应。2，有应急事件分析评价，持续改进应急管理。无案例证实应急顶案启动后相关部门能积极响应，未达a款：整改时限及措施：3月内若有相应应急事件时，做好资料收集及分析评价，达a款

83、6.2.5.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。8

4、6.4.2.2外来短期工作人员的技术资质管理。

6.4.5.1建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。