《后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)[最终版]》

后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)[最终版]

三级综合医院等级评审自评报告书申报科室后勤设备保障部填报时间单位盖章

填报说明

一、为了规范医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自评报告书》。

二、第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。

三、第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。

四、第四类指标技术水平的自评，请根据《三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。

五、《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公

二十

八、医学影像质量管理与持续改进（25分）实得

分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分

（一）科室管理和5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件。人员资质有质量评价和分析记录（每季度1次）。（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：

3.科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任录。组长。（2）查科主任和专业组长任职资格。

4.开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需射诊疗管理规定》，满足临床需要。求，专业人员需具放射专业资质。

1.医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理现场检查：

（二）科室设置和4规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的（1）查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业服务管理

诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗2.应具与医院功能任务相适应的设备，有x线机、科目。ct、mri、dsa等设备。（2）查x线机、ct、mrl、dsa等设备清单。所有要求均达标43.提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急（3）查医学影像服务全部项目列表。诊服务。（4）查急诊服务，普放、ct及超声符合全天候4.普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天连续服务要求。报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，（5）现场查看出报告时限。各种造影、ct、mri报告≤2个工作日。

1.定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查：

（三）科室质量管4

全防护性能。（1）查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标理2.开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。进记录。（2）查图像质量评价活动记录。

3.定位诊断正确率>95%，定性诊断正确率>80%，（3）查诊断报告符合率和阳性率。大型x线检查、ct检查、mri检查阳性率均>70%。（4）查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片4.全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督率。查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。1

（五）放射防护和41.落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物现场检查：

放射源安全管理处理）程序，有实施记录。（1）查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记2.定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护录。监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器（2）查放射防护监测记录，每年1次。符合要求。（3）现场查看电离辐射警告标志。

3.医学影像室入口设置电离辐射警告标志。（4）现场查看患者屏蔽防护措施。

4.对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先（5）询问2位患者对屏蔽防护措施知晓度。告知患者和受检者辐射对健康的影响。（6）查放射事件应急预案和演练记录。

5.制定放射事件应急预案并组织演练。（7）查放射源安全管理情况。

6.放射源安全管理和放射性废物处理符合规定（8）查妊娠妇女放射防护告知情况。

7.妊娠妇女有特殊告知。

（六）职业安全防41.有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。现场检查：

护管理配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配（1）查看放射防护器材、个人防护用品使用和戴个人剂量计。剂量计配戴情况。

2.医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护（2）抽考2名放射工作人员对防护举措知晓情用品使用方法，并正确使用。况。

3.接触射线工作人员定期体检。（3）查接触射线工作人员定期体检记录。

4.2

（二）科室设置和51.输血科独立建制，面积布局和设备符合规定要查文件：2（1）独立建制的输血科正式文件。服务管理求，三区划分清楚，用房面积≥80m。人床配（2）用血申请相关制度。备≥1：150。现场检查：

2.建立规范的用血申请程序和流程。（1）查输血科布局，设施、设备和人床比例。

3.技术人员每年体检1次，凡患经血液传播性疾（2）查输血科技术人员体检记录。病或携带经血传播病原体者，不得上岗。（3）查供血计划，计算机管理系统。

4.提供24小时供血服务，有计算机管理设施。（4）查血源渠道，有无自采自供血现象。

5.与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。评审要点评审项目分值评审方法自评结果及扣分原因得分1.落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室★

（四）输血质量5现场检查。（1）查室内、室间质控资料。内质控，参加室间质控。

监控与管理（2）查血液出入库核对登记，储血冰箱温度的2.实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，监测记录。有血液报废处理规定和记录。（3）控制输血感染和报废血液处理记录。

3.血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进（4）查不同血型的全血、成份血存放及标识。行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要专用贮血冰箱定期消毒，细菌监测记录。求。（5）查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回4.输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一收情况。次性输血耗材按规定回收，并按医疗废弃物处置。

（五）临床用血管41.临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。现场检查：

登记和2000ml以上用血报（1）查用血的申请、理和输血不良反应用血超过2000ml，报医务处（科）批准。紧急批记录。报告用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血（2）查输血前检验和核对落实情况。单书写规范。（3）查受血者、献血者标本和血袋保存情况。

2.严格执行输血前检验和核对，按《临床输血技（4）查5份输血病史和输血申请单，受血者输术规范》要求开展输血前检验，包括：abo（含血前经血液传播病源体的检查达100％。献血员复查）、rhd血型鉴定，抗体筛选试验，（5）现场查“双人双核对”登记记录。输血感染性疾病免疫标志物筛查（alt、乙肝五（6）查输血不良反应处理预案和紧急用血预项、hcv、hiv、梅毒抗体等）。案，处理记录，查血库人员知晓度。

3.受血者和献血者标本保存至少7天。患者输血3

后，血袋须保存至少1天于冰箱内。

4.输血前，执行“双人双核对”签记。

5.有输血不良反应处理预案和紧急用血预案。

（六）输血知情同31.向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和现场检查：

（1）查5份输血病史，患方知情同意内容有无意利弊及其它可选择的办法。包括输血必要性、风险及利弊，签字率达2.输血前患方签署“输血治疗知情同意书”。“输100%。血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》（2）查5份输血病史中“输血治疗知情同意要求书写。书”、“输血治疗知情同意书”的书写规范。三十

三、感染性疾病管理与持续改进（15分）实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分

（一）科室管理和51.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。人员资质有质量评价和分析记录（每季度1次）。现场检查：

2.根据《传染病防治法》及相关法律、法规、技（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记术规范，制定科室各项规章制度、岗位职责、录。诊疗常规，完善工作流程。（2）询问2名医护人员岗位职责和工作流程知3.制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员晓情况。的岗位职责，并进行上岗前培训。科主任具高（3）查科主任资质符合情况。级职称。（4）查职能部门督查记录。

4.职能部门对感染科工作进行定期质量监控。有记录。4

（二）科室设置和41.感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分现场检查：

（1）查感染性疾病科门诊的设置；人流、物流服务管理符合医院感染预防与控制要求。有独立的挂号收的清洁与污染流程；预检分诊、接诊人员费室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检防护措施。验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生（2）查传染患者筛查措施和治疗统计资料。间和处置室、抢救室。（3）抽查2名员工对接触血液、体液、分泌物、2.感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感排泄物等处理和消毒感染控制措施的知晓染性疾病治疗。度，个人防护情况。

3.配备标准的医疗防护设备和设施，按规范严格消毒，医院感染控制措施到位。

1.有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，查文件：

（三）传染病疫情3（1）传染病疫情报告制度。制定工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。报告管理现场检查：

2.建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进（1）查部门和人员的设置，传染病报告记录和行网络直报。网络直报记录。

1.定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技现场检查：

（四）传染病防治3

1.医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询现场检查：

（五）医疗设备技3服务。（1）查医疗器械临床使用技术支持、咨询服务术支持、咨询服务2.对医疗仪器设备使用人员组织操作培训与考的记录和临床满意度调查资料。和操作规范所有要求均达标核。（2）查医疗仪器设备使用人员操作培训记录。

33.对重点与新引进的医疗仪器设备组织使用培（3）查重点与新引进医疗仪器设备的培训资训。料。11