《医疗质量与安全量化指标评价制度》

医疗质量与安全量化指标评价制度

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

（一）临床住院科室质量与安全量化指标

1、住院重点疾病的总例数逐年上升

2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理

3、两周或一个月内再住院同比下降或合理

4、非预期手术例数同比下降或合理

5、患者安全类指标（1）手术安全核查率100%（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%。

6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

7、合理用药监测指标

（1）全院药占比≤50%，各科药比不超过医院定标（2）i类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%（3）住院患者抗菌药物使用率≤60%

8、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

（二）手术科室质量与安全量化指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下

7、单病种过程（核心）质量管理

（三）急诊质量与安全指标

1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比

2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比

3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比

4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。

5、急诊高危患者收住院比例（%）。

6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

（四）重症医学科质量与安全指标

1、抗菌药物临床应用相关指标。（1）住院患者抗菌药物使用率≤60%；（2）全院药占比≤38.5%，重症医学科药比不超过医院定标。

2、非预期的24/48小时重返重症医学科率。

3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率。

4、中心静脉导管相关性血行性感染率。

5、导尿管相关的泌尿系感染率。

6、重症患者预期死亡率与实际死亡率。

7、重症患者压疮发生率。

8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平。

9、人工气道脱出例数。

（五）麻醉质量与安全指标

1、麻醉工作量。各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

2、严重麻醉并发症。麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分≥4分的例数等。

3、各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。

4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。

5、对指标中存在的问题，由医教科及各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。

三、医疗质量与安全指标评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

第二篇。y病理科医疗质量与安全量化指标.doc病理科医疗质量与安全量化指标一、、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。

二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理

三、

1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。

2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥95%。

3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告≤5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日检查人

期员主要检查内容医疗质量存在问题

（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日

月份医疗工作总结

门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率

成份输血率

主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷

发生的原因科主任签字年月日

月份医疗质量管理与持续改进总结检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措

施

效果评

价质控员年月日签字科主任年月日签字

医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

科主任签字：

年月日全年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数

住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率

手术例数

手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率

理诊断符合率有无医疗纠纷

发生

医疗纠纷

发生的原因科主任签字年月日

院内开展新技术、新项目审批流程

科室讨论拟开展新技术、新项目开展新技术、新项目可行性报告填写院内开展新技术、新项目审批表

相关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展相关职能部门讨论签署意见试验性项目阶段小结

医院伦理委员会讨论报主管院领导审批重大项目按规定需院领导班子讨论的同意报院领导班子集体开展讨论

医疗工作请示报告流程

出现下列情形。如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。科室向科主任、护士长报告科主任、护士长指挥处理向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥处理报告主管院领导指挥处理按规定要上报的报上级主管部门

第三篇：住院患者医疗质量与安全监测指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

一、解读

为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点

（一）住院重点疾病。总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院重点手术。总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全类指标

在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。

二、监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

【解读】

按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母。年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）。①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10编码：

1.急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10。Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2.充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10。Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3.脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10。Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4.创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10。Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5.消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10。Ｋ25-Ｋ28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，Ｋ29.0，Ｋ92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10。Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10。Ｊ10.0，Ｊ11.0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10。Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

9.糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断ＩＣＤ10。Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10.结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10。Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ35.0，Ｋ35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12.前列腺增生主要诊断ＩＣＤ10。Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。

13.肾衰竭主要诊断ＩＣＤ10：Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院

患者。

14.败血症（成人）主要诊断ＩＣＤ10。Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15.高血压病（成人）主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16.急性胰腺炎主要诊断ＩＣＤ10。Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。

17.恶性肿瘤术后化疗主要诊断ＩＣＤ10。Ｚ51.101编码出院患者。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ＩＣＤ10：Ｚ51.20

1、Ｚ51.103编码出院患者。

第四篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；

（二）危急值报告、登记、处置率：100%；

（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数。每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率。100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室

（一）门诊病历合格率≥95%

（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；

（三）平均住院日

1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；

（四）住院时间超30日患者例数；

（五）出入院诊断符合率≥95%；

（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）

（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）

（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：

（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；

（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；

（十八）出院病历3天回归率≥90%；

（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；

（二十）抢救成功率≥80%；

（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。

（二十二）输血合格率≥95%；

四、临床路径与单病种质量管理：

（一）医院开展7个病种临床路径管理；

（二）临床路径病例入组率≧50%；

（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；

五、麻醉质量与安全指标：

（一）麻醉工作量。各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症。麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分大于4分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（pca）。

六、icu质量与安全指标：

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（vap）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标：

1.急救设备完好率100%；

3、血液学室间质评；

4、免疫室间质评；

5、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。