《关于城市医疗保障制度与医疗质量的探析》

关于城市医疗保障制度与医疗质量的探析

摘要。以提高城市医疗质量为核心内容的中国城市医疗保障制度改革，然而由于制度本身设计的不尽完善和所处的医疗体制环境的制约，改革有点困难，从医疗领域的特性出发，结合中国社会情况，对现行制度进行剖析，在立足于国情的基础上，提出中国城市医疗保障制度的具体路径和主张，来提高医疗质量。

关键词：医疗保障制度质量改革

一、城市医疗保障制度和医疗质量的概述

二、城市医疗保障制度现状分析

（一）第三方付费的偿付机制

公费医疗和劳保医疗采取的都是几近完全第三方付费的偿付机制，受益人基本上享受的是免费医疗。健康是人们的一项基本生活需求，因此医疗健康产品（包括服务）的价格需求弹性和收入需求弹性相对于其他普通商品而言是较低的，即价格因素和收入因素对人们消费医疗健康产品的约束效应不是很强，如果在支付费用时采取第三方付费的方式，这种本来就不突出的约束效应更是会被削弱，导致患者缺乏控制医疗需求的动机，从而容易引发对医疗卫生资源的滥用。

（二）以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性

根据上世纪50年代的《劳保条例》的规定，劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业负担，其中一部分由企业直接支付，另一部分由企业按照职工工资总额3%在工资之外缴纳劳动保险金。在企业缴纳的保险金中，30%存入中华全国总工会账户，作为劳动保险总基金，用于举办集体劳动福利事业，并不具有统筹功能；另外70%存入该企业工会账户，构成劳动保险基金，用于支付员工各项劳动保险费用，结余部分转入省级工会和产业工会全国委员会账户，作为劳动保险调剂金。因此只有各企业劳动保险基金的结余部分才能发挥有限的调剂作用，但没有统筹功能，所以劳保医疗基本是在企业内部封闭运行，社会化程度很低，实质上是单位保障，故而分散疾病风险的能力极其有限。

（三）医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等

在传统的城市医疗保障制度下，公费医疗和劳保医疗的保障对象是公有制单位的职工及其部分家属，而其他的社会成员则被排斥在制度之外，只能借助欠缺规范的医疗救助、公共卫生与预防保健获取低水平的医疗保障，医疗保障的享有在城市人群中存在着事实上的不平等。

（四）欠缺规范的医疗救助和公共卫生

1、没有对医疗救助的对象作出规定

没有明确受助者的医疗保障标准，带有一定的随意性，从而不利于医疗救助资源的合理使用。

2、医疗救助方式单一，主要依靠对受益者

提供经济补助来实现，至于医疗减免这一医疗救助的基本形式或常规形式却鲜有使用，没有发挥出医疗机构在医疗救助中的重要作用。

3、制度不健全

基本上没有形成制度，缺乏严格规范的救助程序，从而使得医疗救助的实施无法可依，各相关机构责任不明，不仅不利于医疗救助的正常、健康发展，还有可能产生由于监管不严引发的违法乱纪问题。

4、欠缺可靠稳定的医疗救助资金来源

难以保证医疗救助工作的正常运转、有效运作，也难以为贫困人群提供切实的帮助，更无法提高医疗救助的水平。

（五）医疗卫生体制的影响

1、医疗卫生体制中对于医疗机构性质的界定影响着城市医疗保障的可及性

医疗机构明晰的公立性质和与之相呼应的非营利取向使之在相当长的一段时期为社会提供着近似福利化的医疗服务，保障了对没有纳入到公费医疗和劳保医疗的城市弱势人群医疗服务的可及性。当前医疗机构的产权关系受经济环境变化的影响变得日益模糊不清，加之其逐渐强化的营利性取向，成为推动医疗费用上涨的主要因素，不仅难以保障城市未被制度覆盖的人群的医疗服务的可及性，就连劳保医疗和公费医疗也由此陷入财务困境。

2、医疗机构的补偿机制直接影响到城市医疗保障制度的运行

医院药品加成是国家现行的医院经济补偿政策，源于上世纪50年代，当时建立这样一种补偿机制的初衷一是以政策补偿代替资金补偿，二是鼓励医疗机构努力增加服务量，解决群众看病难。这一政策对医疗机构的发展起到了一定作用，保证了医疗服务的供给，也在保障城市居民的基本医疗问题上发挥了积极作用。而现如今随着市场经济体制的确立，药品价格确定机制发生了很大变化，医院药品加成所导致的“以药补医”局面成为导致患者医药费用不合理增长的重要原因之一，不仅加重了普通群众的医药费用负担，难以进行自我医疗保障，也加重了传统医疗保障制度的财务压力。

3、药品价格的确定机制对城市医疗保障制度的运行产生着重要影响

从上世纪50年代开始到80年代中期，我国一直对药品价格实行政府定价，虽然这种定价方式不利于体现药品的真实价值，但在不要求制药企业自负盈亏的经济背景下，实行政府定价可以保证城市传统医疗保障在一个费用较低的水平运行，即便出现滥用医疗资源的败德行为，政府也可以通过对价格的控制从一定程度上抑制费用的上涨，使制度得以维持。80年代后期，我国开始逐步放开药品价格，从1996年起，只对部分垄断性药品和临床应用量大面广的少数最基本的治疗药物实行政府定价，其余90%的药品由市场来对价格发挥调节作用。然而我国现行50的医疗卫生体制却无法提供强有效的手段保障药品市场的有序、公平竞争，从而使得现实的药品价格的决定权落到了在该领域具有垄断优势的群体手中，由此导致药价虚高，加重了城市传统医疗保障制度的财务负担，不仅公费医疗和劳保医疗难以为继，城市弱势群体更是陷入看不起病的窘困境地。

4、城市医疗保障导向在很大程度上取决于国家政府医疗卫生体制的导向

当国家的医疗卫生体制以提高全民健康素质为主旨，强调国家和政府保障国民健康的责任时，城市医疗保障相应地倾向于追求公平和保障对象卫生福利的增进，而政府在这方面则发挥着主导作用。传统的公费医疗基本上是由国家财政承担的，而劳保医疗在企业无需自负盈亏的经济条件下实际上也是由国家兜底的，至于关系全民保健的公共卫生更是政府卫生支出的重头，且基本上靠的是政府的投入，在传统的城市医疗保障中被纳入到制度中的个人是几乎无需承担医疗费用的。虽然公费医疗和劳保医疗覆盖的人群只是公有制单位的，但这种保障制度充分体现了公有制下劳动群众平等享有医疗保障的权利。而当国家的医疗卫生体制的导向偏向市场化、商品化时，城市医疗保障受之影响会倾向于追求效率、强调个人的自我医疗保障责任，而政府在其间的责任则逐渐被弱化。

三、以市场角度探讨医疗保障制度

（一）市场配置医疗保障资源

“他受这一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他本意想要达到的目的。也并不因为事非出于本意，就对社会有害。他追求自己的利益，往往使他能比在真正出于本意的情况下更有效地促进社会的利益。”

1.市场配置提高医疗保健的供给效率

医疗保健消费必须依靠医疗保健供给来满足，因此提高医疗保健供给的效率对于解决卫生资源稀缺性与卫生健康需求无限性之间的矛盾是至关重要的，市场调节的价格机制和竞争机制恰好能在这方面发挥积极作用。政治经济学原理很好地解释了市场手段配置卫生资源的这一优点。价值规律告诉我们价值是由生产商品的社会必要劳动时间决定的，商品交换遵循等价

交换的原则，以由社会必要劳动时间决定的社会价值为交换的基础，如果生产者的个别劳动时间小于社会必要劳动时间从而商品个别价值低于社会价值，那么该生产者可以通过交换获得超额剩余价值。为了获得超额剩余价值，生产者必定会努力提高劳动生产率，采用先进生产技术，改善产品质量，这种部门内部竞争的结果是引起行业必要劳动时间的缩短，生产成本减少，商品价值下降，使消费者可以用更便宜的价格获得更好的生活消费品。表现在卫生健康领域就是患者能够获得质优价廉的医疗保健消费，更好地满足社会卫生健康需求，同时使医疗技术不断发展，从而增进社会健康水平。

2.借助价格机制减少卫生资源的浪费

如果医疗保健消费无需支付任何代价那么只会产生一个结果——滥用卫生资源，这已在现实生活中得到了印证，市场价格机制的作用能在很大程度上克服这种情况。在医疗保险介入医疗保健领域之前，医疗保健消费者必须完全自负医疗保健费用，即使医疗保健需求的平均价格弹性一般偏低，医疗保健需求曲线始终还是一条向右下方倾斜的曲线，价格越高，医疗保健需求越少。当医疗保险介入医疗保健领域之后，情况可能有所变化，医疗保健需求价格弹性会随着患者自负医疗费用比例的下降而降低，但市场机制仍然可以通过提高医疗保险价格的方式来间接地抑制医疗保健领域可能出现的卫生资源滥用，并进而控制医疗保障尤其是医疗保险的成本。

（二）医疗保障中的市场失灵

市场上存在着大量的买者与卖者，每一个经济主体只能根据市场价格信号所反映的供求状况调整自己的生产经营或消费行为，无法对市场形成操纵或独占；经济资源可以自由流动，不存在市场进出的障碍；市场参与者具有关于交易的充分完全信息。但是在现实经济生活中，上述假定的条件并不总是能够得到满足，以完全竞争为前提条件的帕累托最优状态是无法实现的。市场配置资源作用的发挥受到了实际经济条件的限制。不仅如此，从竞争机制自身的运行结果看也未必总是有效率的，常常会与包括公平在内的社会福利最大化的资源配置目标产生冲突。

1.市场机制的事后调节造成对卫生资源的浪费

前面用价值规律的理论推出了市场调节有效配置资源的可能性，不过和任何经济活动一样，市场配置卫生资源的效应也是双面的。在市场配置下，市场价格与竞争机制的作用能在微观层次上使商品供给者和购买者根据市场价格信号调整需求与供给，从而在两者之间保持经常性的均衡。但这种配置行为是一种事后行为，加之对供给与需求的控制是通过价格机制间接进行的，一旦由于某种原因价格信号失真或传递时滞过长，就很可能导致生产的盲目扩大，供求失衡，造成对资源的浪费。在医疗保健领域，这种情况在医药生产行业不难寻见。

2.与社会伦理道德相冲突

市场经济的基本规律——价值规律是以等价交换为核心的，市场中的经济个体追求的是个人效用最大化，因而医疗保健市场化与社会伦理道德之间会产生矛盾。这一方面表现在传统的医患关系受到挑战，出现医患关系商业化，医务人员唯利是图、片面向钱看的情况难以避免；另一方面患者公平享受医疗保健的社会原则受到冲击。卫生健康领域的公正原则强调同等需要的人获得同等的卫生服务和需要多的人应获得更多的卫生服务。而市场调节以价格为传导机制，人们对医疗服务的消费很大程度上要受制于经济收入状况，这显然与卫生保健公平所倡导的“需要”标准相悖。

3.无法解决外部性问题

对完全竞争的描述有如下假设。生产产品的成本及其销售收益全部都归卖者，而得到这种产品的收益及购买它的成本全部都属于买者。但是现实情况并不总是如此，有些额外成本及收益没有被市场交易包括在内，即前文提到过的外部性问题。科斯定理认为，私人经济主体可以解决他们之间的外部性问题，无论最初的权利如何分配，有关各方总可以达成一种协议，在这种协议中每个人的状况都可以变好，而且结果总是有效率的。然而，科斯定理以交易成

本为零的假定在现实经济生活中并非总能成立，因此完全竞争市场实际上很难提供一种机制让经济主体考虑其行为强加给他人的经济效果。外部性在医疗卫生领域上的表现前面有过介绍，至于医疗保险消费更是本身就具有明显的外部性，保险覆盖面越大越是如此。虽然不能断言外部性问题只能依靠政府干预来解决，但是有一点至少可以肯定：市场调节在涉及外部性的情况中作用是有限的。

4.缺乏提供公共物品的动机

单个经济主体的自利性是市场经济的基本特征之一，这种自利性使私人决策者缺乏向社会提供具有非竞争性、非排他性和外部正效应的公共物品的动力。

5.不完全信息引起效率损失

（1）信息的收集与传递是要花费成本

市场通信系统的局限和市场参与者释放市场“噪声”等主客观因素的影响也将阻碍市场信息的交流和有效传递，使价格由于无法准确、及时、完全地将信息传递给交易各方而在指导市场主体经济行为的过程中能力大减；最后，私人信息并非只与市场的共同信息发生作用，在买者与卖者数量有限的小规模市场中，参与者私人信息之间的相互作用变得十分重要，而在现实经济生活中交易各方由于信息不对称而出现的隐蔽信息现象是十分常见的，由此导致的道德风险及逆向选择行为无疑会对资源配置效率造成损害。（2）信息不完全对卫生资源配置产生的不良影响

医疗保健领域中由医生与患者之间的信息不对称产生的供给引致需求现象，和医疗保险领域中由保险机构与投保人之间的信息不对称造成的道德风险和逆选择。前者与后者相互交织、共同作用、一起推动卫生资源配置的效率的下降，而逆选择的存在还会直接到影响社会成员平等享受医疗保健的权利。

6.垄断现象的存在对效率的破坏

市场竞争程度越高，经济效率就越高，在完全竞争市场上，企业的边际成本等于平均成本、等于现有的市场价格，这意味着最后一单位的产量耗费的资源的价格恰好等于该单位产量的社会价值，企业的产量达到最优；不仅如此，由于当企业处于长期均衡状态时，企业的边际收益和平均收益都等于市场价格，企业提供的产量恰好处于平均成本最低点，因而完全竞争市场的生产在技术上也达到了最优；最后，完全竞争市场完全依靠价格的自由波动来实现长期均衡，所以不存在非价格竞争所带来的资源浪费。由于医疗卫生领域中的垄断突出体现在医疗服务供给方由信息优势所形成的垄断地位上，这是卖方对买方的垄断，类似于自然垄断，甚至于有些垄断本身就是竞争所致（如医院间的整合兼并，从而进一步提升垄断优势），所以指望通过引入竞争机制来打破医疗保健供给方的垄断地位是希望渺茫的。

四、在医疗保障制度下提高医疗质量的对策

市场机制和公共机制是两种最重要的经济运行机制。所谓经济机制是经济系统内部的优化资源配置与协调各种经济利益关系的方式和原理，即经济规律起调节作用的实现形式。至于政府干预则是与市场调节相对应的，都是指的具体的行为，分别运用公共机制与市场机制对资源进行配置。

（一）政府干预医疗保障的必要性和可能性

1、现代医疗保障的核心——社会医疗保险的推行离不开政府的干预

工业化社会面临着来自各方的更多风险，其中就包括产业劳动者的疾病风险。为了克服疾病风险对劳动力再生产的副作用以及由疾病所致的经济风险对劳动力家庭生活进而社会稳定不利影响，依靠社会力量分散风险的现代医疗保险孕育而生，因而医疗保险制度的产生是现代工业发展的产物，是社会发展的需要，是现代社会不可或缺的机制。

1.岑丞硕士学位论文：《健康经济学与我国医疗保障制度改革》（2002），资料来源：中国优秀博硕士学位论文全文数据库（中国期刊网）

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