《进一步完善××县医疗保险制度的思考》

进一步完善××县医疗保险制度的思考

一、我县医疗保险改革及现状

我县医疗保险制度改革前，实行的职工医疗保险制度，是在50年代建立起来的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度。40多年来，这种公费、劳保医疗制度，在保障职工身体健康和维护社会稳定多方面发挥过积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确定和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端日益暴露，难以为继，改革势在必行。我县于2000年开始医疗保险改革。通过对全县150多个行政事业单位、100多家全民企业、5000多名职工近2年的医疗费用支出情况的摸底调查、分析研究的基础上，经广泛征求意见，多次讨论修改，最后形成《××县城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《××县城镇职工医疗保险实施细则》，并于2002年1月1日开始实施。该办法实施一年多以来，运转基本正常，成效较为明显。截止2002年12月，医疗保险基金帐面结存211万元。2003年1月至11月，征缴全县医疗保险基金1583万元，共支付384万元，帐面结存1199万元。实现了“以收定支，略有节余”的目标。全县参加医疗保险171个单位，其中，事业单位165家，全民企业5家，参保职工人数共6125人。2003年收费标准为每人每月80元，其中集体支付75元，个人支付5元。

二、我县医疗保险存在的问题

尽管前期做了大量的工作，但在实施过程中仍存在一些问题，主要有：

（一）医疗保险的覆盖面窄、扩面难

一是一些单位对医疗保险的理解不到位，参与积极性不高，不愿意参保，认为这只是加重负担。经济效益好的单位抱着观望的态度，经济效益不好的单位还有抵触情绪。二是由于我县总体经济水平较低。医疗保险现行的缴费标准对很多单位来讲，是一项不轻的负担，尤其是退休人员较多的单位，要其一次性将退休人员的医疗保险金缴纳到位，只能使这些单位望而怯步。国有企业职工是医疗保险的重要参保对象。大多数已经改制的国有企业由经济状况差的原因，在职人员大多未参保。截止2003年12月已参保的改制企业人员仅200多人，而未改制的国有企业因人事复杂，加上资金同样缺乏来源，大多暂时不能参保。三是企业养老保险参保率过低，影响了医疗保险覆盖面的进一步扩大。由于我县医疗保险是要求在全员参加养老保险的基础上全员参加医疗保险。目前私营、股份制企业大多数养老保险参保率都没有超过30，而有的劳动密集型企业甚至达不到10，而医疗保险下一步扩保的对象，主要是私营、股份制企业，养老保险参保率低，影响了医保扩面工作的推进。

（二）政策不够完善

虽然经过一年多时间认真的准备，我县的医疗保险基本办法和相关配套政策已基本齐全，但是，由于医疗保险涉及面很广，很多具体的情况难于用理论来套，现行政策难免会出现一些“真空地带”。如：原享受公费医疗的行政机关人员2.4万人，如何向基本医疗保险过渡，企业里的伤残军人、老红军现共有100多人，这些特殊人群该如何享受医疗保险，如何缴纳医疗保险金，到目前还没有实际可行的处理办法。又如，个人帐户由单位建立，该如何管理，如何做到专款专用，补充医疗保险又该如何建立，是与商业保险挂钩，还是借鉴其他地区的各种较好的办法建立多层次医疗保险体系等等都有待于完善。

（三）患者自付比例高增加了医、保、患三方之间的矛盾

医疗保险制度中参保对象在患病后有一定的自付比例，特别是低住院医疗费用中个人自负的比例最高可达到百分之八十，增加了参保对象对医疗保险的不理解和不满意。而现行制度中，因政府财力不足，对医院投入不足，造成医院主要依靠药品收入来保证医院正常运转。重复用药、用好药、收费不合理的现象大量存在。在医疗费用结算中，药品费用占总医疗费用的百分之七十以上，而药品费用的乙类药品又占百分之七十五。致使人均住院费用高，患者负担加重。

（四）信息系统建立不完善

由于医疗保险的基础档案依赖于养老保险数据库，具有滞后性，如果养老保险的数据不能及时、顺利的更改，那么医疗保险的顺利开展和完善也无从谈起。至2003年6月份，共有20多家单位因为台帐有误而欠缴、中断、未能及时更改，导致医疗保险的报销、支付受到阻碍。同时，信息系统因财力、人力不足无法配备完整。目前我县医疗保险结算方式采取的是，以按服务项目付费的结算方法手工结算的工作量大，效率也低，每天接待报销人员仅10多人，更主要的是这种结算方式对医疗费用的支出比较难以控制，与定点医疗机构又不能实行实时结算，从而使医疗保险工作开展更为缓慢和困难。随着工作量不断增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人员参与管理，而我县社会保障部门目前负责信息建立与管理协调的仅有一人。管理人员过少，制约了医疗保险工作进一步深化。

（四）完善政策体系，为参保单位提供更好的服务。随着医保实施的不断深化，建立多层次的医疗体系越来越紧迫，当务之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社会、医疗经办机构等多方筹集救助基金，为他们提供最基本的医疗保障，使弱势群体也看得起病，防止因病致贫、引发社会不安定因素。自负比例的高低直影响接着参保积极性，而现行的医疗保险政策不允许随意降低自负比例，那么建立其他补充政策就显得尤为重要。可以借鉴其他地方好的经验，例如柳州市的医疗保险就是同本地的商业保险挂钩，患者所报销后的总金额可以到商业保险公司按照百分之五十报销，减轻了患者的负担，又如建立的“大额医疗补助保险”“重病医疗保险”每人每年只需缴纳保费72元，职工一旦进入了这两个保险支付范围后，最高支付限额可以达到15万，这也大减轻了患重病职工的医疗需要，特别是困难职工。这些办法不仅可以提高参保极性，更主要的是能够分流基本医疗的风险。

（五）建立健全信息系统，提高工作效率和质量。医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次、多目标的复杂系统。其运行需要输入及产生大量信息，信息的流通及交换量非常巨大。因此，只有建立健全的医疗保险信息系统才能使医疗保险业务活动正常运行，实现科学管理。针对我县的现状，目前最需要得到财政的支持，得到医院的配合，拿出资金引进设备和技术，建立起一套预测、征缴、支付、监督和管理较为完善的信息系统。如果建立起实时结算系统，不仅可以缓解目前医疗保险经办人员力量紧缺的现状，还可以大大简化患者的审批手续，再不用看一次病需要跑医疗保险经办机构三四趟，既提高了工作效率，也方便了群众。

（六）加强对医疗机构的有效监督。医疗机构的服务是医疗保险过程中涉及到医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节。因此，加强对医疗机构的管理，是降低医疗费用快速增长、减少浪费、提高服务质量的有效手段。如果信息系统与医院联网，建立起实时监督系统，保险机构就可以对医院用药、检查等各项服务清楚到每个各项服务，清楚到每个病人每天在医院的任何费用。小到用了多少消毒棉球，大到做了几次特殊检查。这样的监督，可以让保险机构随时对医院违规现象做出快速的反应，也就不会仅仅停留在简单的事后管理上。在目前不能实现现时监督的情况下，要制定出严谨的考核办法和措施，加强对定点医院的管理，从“严把支付关”入手，定期或不定期的核查。例如给每个医院打分，年终得分最低的，做登报点名，加强医院同医院之间的竞争。对违规的医院做通报处理，并取消其定点资格。促进医院重视医疗保险工作，加强内部管理，提高服务质量。