《大病医保新政落实面临困境及对策研究范文》

大病医保新政落实面临困境及对策研究范文

2014年广州大病医保新政解读（含疑问解答）

2014年9月起，广州大病医疗保险将正式实施，广州城乡居民可享受重大疾病治疗费用二次报销。

从今年9月起，广州居民“大病医保”新政将正式启动，标志着全市城乡居民都将可享受重大疾病治疗费用的“二次报销”。然而，怎样才算“大病”。符合条件的参保人需要怎样进行报销。新政的出台让不少参保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，负责制定和出台该新政的广州市人社局医保处的有关负责人，专门对这一正在征求公众意见的新政进行了权威解读。问：“大病”指的是什么。

并非指特定病种

记者在走访广州多家医院时发现，不少居民医保的参保人对“大病医保”这一新政还有些“蒙查查”，有人提出疑问，怎样的病才属于“大病”。是否像门慢、门特等特殊医保一样设定了相应的病种目录呢。

对此，广州市人社局医保处的有关负责人介绍，大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。根据新政的规定，在城乡居民医保年度（每年1月1日~12月31日）内，参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，由大病保险金支付50%，最高支付限额为12万元。参保人连续参保2年以上

不满5年的，最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参保满5年的，最高支付限额另外增加6万元。

问。“大病”怎样报销。

出院时一并结算

采访中有不少参保人提出，“大病医保”需要另外参保吗。符合二次报销条件的参保人需要通过怎样的手续进行报销。

对此，医保处的有关负责人表示，广州市城乡居民大病保险资金从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中划拨，不另外增加参保人的缴费负担。也就是说，今年9月起，除了城镇职工医保的参保人（这部分参保人已经参加了重大疾病医疗保险和补充医疗保险）外，现有的城镇居民医保参保人和新农合参保人都将纳入“大病医保”的范围，参保人无需另外参保。

此外，对于即将在9月份开始实施的广州大病医保新政，广州市人社局、医保局计划引入商业保险机构来承办。市社会保险经办机构需遵循规范的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，选定承办大病保险的商业保险机构，每一承办期3年。在每个保险年度，以市社会保险经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市社会保险经办机构按合同协议约定分期划拨至商业保险机构。

此外，该负责人表示，为方便参保人报销，大病医保仍计划采用一站式结算，即病人在出院结算时，医保结算系统即可按照城乡居民医保、大病医保等医保政策进行医疗费用的报销结算，参保人无需到各区医保局等机构另外进行报销申请。

问。“过渡期”患大病怎么办。

与明年额度合并

据了解，目前广州市职工医保和新农合已实施了大病保险，但城镇居民医保（含从化城乡居民医保，下同）尚未启动大病保险。根据省要求，今年全省全面实施城乡居民大病保险，这是省政府的重大部署。目前全省其他地市已实施或将于年内实施这项制度，因此，广州市计划于今年9月起先实施城镇居民大病保险，明年全面实施城乡居民大病保险制度。

那么，在提前实施的计划中，就产生了4个月的“过渡期”（今年9月至12月底），如果参保人在这期间罹患重大疾病，又应该如何应对呢。对此，医保处的负责人表示，对于“过渡期”内产生的问题，也已制定了相应的处理办法：即2014年9月1日至2014年12月31日期间，广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，按照上述规定享受相应的大病保险待遇。

为配合广州加强社区卫生服务，完善、强化基层首诊、双向转诊的要求，新的城乡居民医保在加强社区、基层医院首诊方面做出明确要求。在原政策中，未成年人、在校学生享受门诊待遇时可选择一大一小两所医院作为定点医院。在定点医院门诊治疗时，可享受医保报销待遇。

而在医保新政策中，该人群需通过选定的基层医疗机构办理转诊手续，才可到选定的其他医疗机构门诊就医（急诊除外）。农村居民、城镇老年居民、非从业居民参保人，依然只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医院。新方案扩大基层医疗机构与其他医疗机构基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距扩大至30个百分点。

本文转自梓枫人事网（广州社保与广州户口在线咨询）