《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》

淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

泰政办发[2012]73号

第一章

总则

第一条为进一步完善城镇基本医疗保险制度，逐步提高参保人员基本医疗保障水平，根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（泰政办发[2012]38号）等有关文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则：

（一）立足基本保障，重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；

（二）实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；

（三）实行定点医疗机构管理，主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务，方便群众就医，降低医疗成本;

（四）职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；

（五）门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹（以下简称职

）和城镇居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称居民门诊统筹）。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后，自2013医疗年度起，全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为，在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户，用人单位缴纳部分按职工本人上年度工资收入的一定比例记入：35周岁以下的，按1%记入；35周岁（含）以上45周岁以下的，按1.5%记入；45周岁（含）以上的，按2%记入。退休职工按本人上年度养老金的一定比例记入：75周岁以下的，按5.5%记入；75周岁（含）以上的，按6.5%记入。

第六条门诊统筹基金按以下规定筹集：

（一）职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取，个人不再另外缴费；单建统筹人员，按每人每月15元标准缴纳；

（二）居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集，所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取，个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为：

（一）《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分；

（二）城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；

（三）一般诊疗费；

（四）基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇：

（一）享受职工门诊统筹人员，在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超出20元以上部分，统筹基金按60%的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；

（二）参保居民在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超出10元以上部分，统筹基金按50%的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额为500元。

第九条参保人员有下列情形之一的，不享受门诊统筹待遇：

（一）在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；

（二）中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；

（三）住院期间发生的门诊医疗费用；

（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残（非精神病）以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；

（五）其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

本办法自2013年1月1日起施行，有效期为5年。本办法实施后，以往有关规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。