《医保工作医保工作管理规定》

医保工作医保工作管理规定

一、根据国家城镇职工基本医疗保险（简称医保）有关规定和我院市医保中心协议，结合医院医保工作的实际，制定本医保工作管理规定。

二、医务人员应增强医保意识，掌握医保基本知识及相关政策，掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三、ic卡管理。挂号处挂号，门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对ic卡，发现冒用ic卡行为，应扣压ic卡，同时停止操作，并及时通知医保科。

四、出入院管理。严格掌握住院标准，门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的，应立即通知住院收费和停止记帐，并及时通知院医保科，不得拒收符合住院条件的参保人员。

五、综合管理。不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好，全年无医疗事故。

六、门诊治疗管理。门诊处方坚持”急三慢七，最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七、住院治疗管理：严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围，合理用药、合理治疗，合理收费：全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八、特殊病种管理，严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行，医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实，申请单必须填写规范，内容包括病史、体征、申请理由，已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九、科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室，必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整（包括检查报告单）.应严格执行医嘱，次数、费用等电脑录入的准确性.十、医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系：当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时，当事科室应在当日内向医务部报告.十一、医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室，各科室负责传达到每个医务人员。

十二、违反以上规定者，科室及当事人应负相应责任.其中，医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用，由经管治疗组医师承担。

十三、本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台，医保科将适时予以公布，并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一、为进一步完善我院职工医疗保险制度，切实做好医院职工医疗保险改革工作，保障职工的合理医疗需求，根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险（简称医保）的文件精神，结合医院工作实际，制定本管理办法

二、我院所有正式职工（含退休人员）从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休，5，12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇，普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外，

三、医院对参保职工实行补助参照公务员执行。

四、本院职工就诊须知

（一）本院职工要自觉学习和遵守医保制度，加强法律意识，防范各种骗保行为，不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用，将追究当事人责任。

（二）门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量，慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量，不得擅自超剂量用药，非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元，特殊病种不超过200元.

（三）参保职工就诊使用医保目录：非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录：

5.12退休干部使用医保目录，目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

（四）参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部，到外地就医，须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》，按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.

（五）本管理办法，由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一、根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件（泉劳医[2000]210乙类根据号）规定，门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

（一）甲类

1.恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2.重症尿毒症透析；

3.结核病规范治疗；

4.器官移植抗排异反应治疗；

5.精神分裂症治疗;6.危重病的抢救;

（二）乙类

7.高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8.糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9.再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭（Ⅱ、Ⅲ级）;11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

（一）门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定，由二级以上（含二级）定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，书，最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

（二）凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工（其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批：

1.（门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份：

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料，具体按各病种规定执行;4.本人ic卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张：

（三）批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

（四）自医保经办机构审批确认之日起，有效期定为半年或一年时间，逾期自动失效，如病情需要，必须按规定重新办理审批手续。

三，门诊特殊病种人费用结算

（一）参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊（具体规定见附件），所发生的医疗费用全年合并计算（一个人两个以上特殊病种也合并计算），视为一次住院，个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法，均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用，由个人现金支付，再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

（二）经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工，进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的，其费用统筹基金不予支付。

四、就医管理

（一）门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等，按各病种管理办执行。

（二）参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及ic卡在指定医院就医，经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

（三）享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五，关于门诊特殊病种执行规定

（一）严格按照”医保”门诊特殊病种诊治范围诊治★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

（一）特殊病种申办过程。由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

（二）门诊特殊病种就医。持医保中心签发的专用诊疗证和本人ic卡就诊。

（四）特殊病种费用结算。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用，视同住院医疗费用，一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用一年内达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，主要从统筹基金支付，其起付标准、最高支付限额及个人分担比便参照住院标准执行。