《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则

岳阳市城乡居民基本医疗保险实施办法

（草拟稿）

第一章总则

第一条为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）和《岳阳市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度和市辖区城乡居民基本医疗保险纳入市级统筹的实施意见》（岳政发〔2016〕7号）等有关文件精神，结合我市实际，特制定本办法。

第二条建立城乡居民医保制度遵循以下基本原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。

第二章组织机构与职责

第四条各县市区人民政府为城乡居民医保工作的责任主体，负责辖区内城乡居民医保组织参保和基金筹集工作。乡镇人民政府、街道办事处具体负责本辖区内城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传和社会公示等工作。有条件的县市区可以采取政府购买服务的方式，建立城乡居民医保村级（社区）协管员制度。

第五条市人力资源和社会保障部门是全市城乡居民医保工作主管部门，负责城乡居民医保发展规划、管理办法、相关政策的制定和组织实施，负责对全市城乡居民医疗保险经办机构、协议医疗机构进行监督管理。

各县市区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内城乡居民医保的行政管理工作，指导经办机构做好业务经办工作。

第六条市城乡居民医保经办机构负责对全市城乡居民医保经办工作进行管理和指导；负责全市城乡居民医保政策的落实；负责规范城乡居民医保经办程序；负责中央、省、市补助资金分配数据的核实；负责城乡居民医保工作的业务培训。

各县市区城乡居民医保经办机构负责辖区内城乡居民医保的业务管理和经办服务，执行城乡居民医保相关政策；负责确认辖区内协议医药机构，并按协议实施管理；负责城乡居民参保信息管理。

第七条财政部门负责补助资金的筹集，对城乡居民医保基金进行监督管理，参与城乡居民医保政策的制定、调整；配合人力资源和社会保障部门建立全市城乡居民医保风险调剂机制；负—

2—责将城乡居民医保经办机构的人员经费、工作经费和网络信息系统建设费用、运行资金等列入同级政府财政预算。

第八条

编制管理、发展改革、教育、公安、民政、卫生计生、审计等相关部门按照各自职能，协助做好城乡居民医保相关工作。

第三章参保范围

第九条

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。

第十条

按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保，但在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。农村居民、城镇非从业居民应以家庭为单位参加城乡居民医保；城镇居民没参加职工医保的，要在社区参加城乡居民医保。

第十一条

在统筹地区取得居住证的常住人口，未在原籍参加基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民医保。

第十二条按规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险，避免跨统筹地区重复参保，避免待遇重复享受。

第四章基金筹集

第十三条城乡居民医保坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、街道、集

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体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十四条筹资标准按照省人力资源和社会保障厅的文件执行。其中，我市2017年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元∕人。

第十五条

城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。在校大中专学生、中小学生参加城乡居民医保，由所在学校统一办理，代收代缴基本医疗保险费。每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期，自下一年度1月1日起，开始享受基本医疗保险待遇。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费续保模式。已经缴纳的当年度基本医疗保险费不予退还。

第十六条

城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生28天内（含28天）取得统筹地区户籍，并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。鼓励城乡居民家庭为即将出生的婴儿提前参保缴费。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保等）导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民—

4—医保筹资标准（个人缴费标准+财政补贴）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。

第十七条

重度残疾人参加城乡居民医疗保险，其个人缴费部分由县市区人民政府（管委会）给予全额补助；

三、四级残疾人参加城乡居民医疗保险，其个人缴费部分由县市区人民政府（管委会）补助50%。其他农村建档立卡的贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分按照湘人社发〔2016〕78号文件要求，通过财政扶贫专项资金补助等渠道给予补贴，具体补贴标准由各县市区人民政府（管委会）确定。特困供养人员（农村五保户、城市三无人员、部分孤儿）通过医疗救助等渠道由民政部门全额资助。城乡低保对象通过医疗救助等渠道给予定额资助，具体资助标准，由各县市区民政部门自行确定。

第十八条

城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，应当按规定及时足额拨付到位。

第五章基金管理

第十九条城乡居民医保基金由以下四部分组成：

（一）城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集资金。

第二十条城乡居民医保基金按照专户管理、独立核算、专款专用、收支两条线的原则进行封闭管理，任何单位和个人不得

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挤占挪用。城乡居民医保基金财政专户、收入户和支出户只能在市财政和人力资源和社会保障部门共同认定的商业银行开设账户。财政专户由财政部门管理，收入户和支出户由经办机构管理。城乡居民医保基金执行国家统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十一条城乡居民医保原则上实行全市统一政策、统一经办流程和信息管理。基金管理分别采取县（市）统筹和市本级与市辖区（含岳阳楼区、云溪区、君山区、岳阳经济技术开发区、城陵矶新港区、南湖新区）市级统筹的两种模式，市辖6县市及屈原管理区按城乡居民医保基金总额的5%上解市级风险调剂金，市本级与市辖区城乡居民医保基金由市级统筹管理，机构、编制、人员和经办由各区负责管理；具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局制定。市人力资源和社会保障局要根据全市的经济发展状况、医疗服务水平、费用控制指标等因素，科学制定基金管理办法和考核标准，明确县市区人民政府（管委会）的管理责任，发挥医保管理和经办机构的积极性和主动性。

第二十二条

为实现省内跨市州、市内跨县市区异地就医即时结算，建立市级异地就医结算平台，实行异地就医周转金制度。异地就医周转金纳入财政专户管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。

第二十三条

合理控制城乡居民医保基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提—

6—高基金使用效率。

第二十四条

城乡居民医保基金出现收不抵支时，县市区人民政府应当进行兜底。符合申请风险调剂金条件的，可按照风险调剂金管理办法有关规定申请调剂金。

第六章基本医疗保险待遇

第二十五条

城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：

（一）政策范围内的住院医疗费用；

（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；

（三）购买城乡居民大病保险；

（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；

（五）符合国家政策和省市人民政府规定的其他情形。第二十六条

城乡居民医保基金设置住院起付标准，住院起付标准。乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元；县区级医疗机构500元；市级医疗机构1000元。市中医院起付线执行800元的标准。建立住院起付线标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度均次住院费用的10%-20%以内，由市人力资源和社会保障部门根据社会经济发展水平、医保基金运行状况确定。一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。

第二十七条

参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上、最高支付限

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额以下的部分，由城乡居民医保基金按比例支付。乡镇卫生院、社区卫生服务机构90%；县级医疗机构70%；市级医疗机构60%。

第二十八条

参保居民在省级定点医疗机构住院，原则上起付标准按照上年度各省级定点医疗机构住院次均费用的10%左右确定，且不低于1500元，政策范围内住院医疗费支付比例不低于50%，具体支付标准按省人力资源和社会保障厅的文件执行。

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