城乡居民医疗保险基金监督管理办法
1
为加强和规范对城乡居民医疗保险基金监督管理，保障基金安全，确保参保居民的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国行政监察法》《行政机关公务员处分条例》《乡村医生从业管理条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》和国务院有关部门城乡居民医疗保险管理政策等规定，结合我县实际，制定本办法。
一、县卫计委主管本县的城乡居民医疗保险基金监管督查工作。各医疗健康服务集团牵头医院（以下简称“医疗集团”）具体实施对辖区内定点医疗机构的监管工作。
二、本办法所指城乡居民医疗保险定点机构，是指经县卫计委评估准入，并签订了医疗保险定点服务协议的机构。定点医疗机构分为县、乡（镇）、村三级。
三、医疗集团可以委托社会中介机构对其监督的有关事项进行核查、审计查证。
四、城乡居民医疗保险基金监管包括以下内容：
（一）贯彻执行城乡居民医疗保险基金监督管理有关法律、法规和规章等政策情况；
（二）执行城乡居民医疗保险基金财务会计制度情况；
（三）城乡居民医疗保险基金预算执行情况及决算情况；
（四）城乡居民医疗保险基金收缴、管理和使用情况；
（五）医疗集团内部控制制度建立和执行情况；
（六）定点医疗机构财务收支、费用公示情况；
（七）各医疗集团工作人员执行城乡居民医疗保险管理制度情况；
（八）受理涉及城乡居民医疗保险基金违法违规行为的举报、投诉；
（九）依法查处和纠正城乡居民医疗保险基金违法违规行为；
（十）法律法规规定的城乡居民医疗保险基金监管的其他事项。
城乡居民医疗保险基金监督管理办法2
第一章总则
第一条为规范城乡居民基本医疗保险基金的管理，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金稳健运行，根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社〔2017〕59号）、《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）及相关规定，制定本办法。
第二条居民医保基金遵循统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算，统一监管、分级负责的管理体制，实行基金统收统支。
第三条居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用，单独建账，独立核算。
第四条市医保部门负责全市居民医保基金市级统筹工作；市级医保经办机构负责全市居民医保基金协议管理和业务经办指导工作。县区医保部门负责本县区居民医保工作；县区医保经办机构负责辖区居民医保基金协议管理和业务经办工作。各级财政部门负责落实居民医保本级政府补助资金，并对基金收支管理情况实施监督。各级税务部门负责居民医保基金征缴工作。
第二章基金预算
第五条市级医保经办机构应按照国家和省上规定的表式、时间和编制要求，根据本年度基金预算执行情况和下年度影响基金收支的相关因素，编制下年度基金收支预算草案，经市医保、财政和税务部门审核后，按规定程序报批。县区医保经办机构结合实际提出预算建议，并按照有关规定上报，作为编制市级预算的依据之一。
第六条坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制基金收支预算，原则上不得编制赤字预算。
第七条审批后的基金预算不得随意调整。在执行过程中遇特殊情况需要调整时，需按年初基金预算编制审批程序办理。
第三章基金筹集
第八条县区税务部门应严格执行市上下达的征缴计划，全面完成基金征缴任务，确保居民医保待遇按时足额支付。
第九条县区税务部门应按日汇总居民医疗保险费，按旬由国库经收处（商业银行）“待报解社会保险费”专户缴入中国人民银行国库。
第十条中国人民银行国库按旬将居民医疗保险费划转至市财政专户。
第十一条县区当年本级政府补助资金应按规定在当年3月底前全额上解市财政专户。
第十二条建立居民医保风险调剂金制度。风险调剂金按每年筹集居民医保基金收入总额的5%计提，当风险调剂金规模达到当年筹资总额的15%后不再计提。风险调剂金由市级经办机构统一计提，在市财政专户进行管理。
第十三条居民医保风险调剂金主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付缺口。如需使用，由县区医保、财政部门提出申请，经市医保经办机构初审后报市医保、财政部门审核同意后执行，风险调剂金批准动用后差额应及时计提补足。
第四章基金支出
第十四条基金支出应按照居民医保政策规定的项目和标准执行，任何单位和个人不得擅自增加支出项目和随意提高待遇支付标准。
第十五条基金支付实行总额控制。市级医保经办机构根据批准的全市当年基金支出预算总额，结合县区上报的预算建议，编制县区基金付费总额控制指标，经征求县区经办机构意见后，报市医保、财政部门批复后实施。
第十六条居民医保费用支付实行属地结算。每月县区辖区内定点医疗机构或个人医保费用和通过异地就医结算平台发生的医保费用，由县区医保经办机构按月向市医保经办机构申请划拨并及时结算。
第十七条建立定点医疗机构周转金制度。县区医保经办机构依据服务协议，以上年度发生的月平均住院医疗费中统筹基金支付额为基数，每年年初借支定点医疗机构2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。
第十八条县区医保经办机构应严格按照服务协议规定与定点医药机构结算费用，定点医药机构当月发生符合协议规定的医保费用，应于次月底前完成拨付。
第十九条县区经办机构年初借支定点医疗机构的周转金和每月结算的居民医保费用，应于次月10日前据实向市医保经办机构申报，并按规定提供支出明细表，由市医保经办机构审核，报市医保、财政部门批准后，及时拨付县区医保经办机构支出户。原则上每月申请拨付一次，除特殊情况外，严禁1个月内对同一项费用多次拨付，严禁经办机构支出户月末留存大量资金。
第二十条市级医保经办机构应对年内拨付县区的居民医保基金进行严格审核，当年拨付基金数不能超出本县区基金付费总额控制指标。县区居民医保基金支出应控制在基金付费总额控制指标以内。
第二十一条退还参保居民跨年提前预缴的个人缴费，在“其他支出”科目中列支。
第二十二条各级经办机构应建立完善并严格执行业务经办、初审、复核和财务经办、审核、审批制度，规范基金支付流程。
第二十三条各级医保经办机构应加强对定点医药机构费用的协议管理。积极推行总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。积极探索按疾病诊断分组（drgs）付费方式，控制医药费用支出，提高基金使用效率。
第五章基金结余
第二十四条居民医保基金结余除预留一定的支付费用外，应在保证安全的前提下，按照规定保值增值。
第二十五条县区在居民医保实行统收统支前的基金累计结余按规定清算和审计后，报市医保、财政部门审核确认，作为结余指标由市医保经办机构单独记账管理，其结余指标可用于弥补县区以后年度的基金收支缺口。统收统支前应支而未支的居民医保待遇和基金收支缺口，由县区承担。
第二十六条县区要严格按照当年基金付费总额控制指标控制基金支出，当年基金收支出现缺口时，先由县区的结余指标弥补，不足弥补时，再按以下规定办理：
（一）当年基金超支3%以内的，由市级全额调剂；
（二）基金超支3%—5%的部分，由市级调剂80%，县区承担20%；
（三）基金超支5%以上的部分全部由县区承担。
市医保、财政部门根据风险调剂金运营情况适时调整风险调剂金筹集和使用办法。
第二十七条鼓励县区抓扩面重监管，建立奖励机制。当年度居民医保基金收支结余，按其结余额的60%作为结余指标。
第二十八条有下列情形之一的，风险调剂金不予调剂：
（一）扩面完成率和年征缴率低于100%的；
（二）因监管不到位造成基金出现支付风险的；
（三）县区财政配套资金年初预算不足和不能及时到位的；
（四）不按时足额上解居民医保基金的；
（五）法律法规规定的其他情形。
第六章基金决算
第二十九条县区医保经办机构在市经办机构的组织下，根据规定的表式、时间和要求统一编制年度基金决算。
第三十条各级医保经办机构编制的年度基金决算应在规定期限内经医保部门审核汇总，报同级财政部门审核汇总上报。
第七章账户管理
第三十一条县区不再保留城乡居民基本医疗保险基金财政专户。待报解社会保险费专户、支出户在同一国有商业银行只能各开设一个账户。
第三十二条待报解社会保险费专户主要用途包括。暂存由税务部门征收的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等。该账户月末应无余额。
第三十三条支出户主要用途包括。接收上级经办机构拨入的基金；暂存该账户的利息收入；向定点医疗机构结算医保费用、向参保居民支付报销的医保费用；退还参保居民中断或终止医保关系跨年提前预缴的个人缴费。该账户年末应无余额。
第三十四条财政专户的主要用途包括。接收城乡居民个人缴费收入、医疗救助资助收入、集体扶持收入、财政补助收入、利息收入、其他收入；接收从国库转来的收入；接收上级财政专户划拨的基金。根据市级医保经办机构的用款计划，向支出户划拨基金；向上级财政专户划拨基金。
第八章监督检查
第三十五条建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。
第三十六条各级医保和财政部门应定期或不定期对基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府和上级主管部门报告。
第三十七条各级医保经办机构要建立健全内部控制制度，定期和不定期向社会公布基金收支和结余情况，接受相关部门和社会监督。
第九章附则
第三十八条各级医保经办机构应按照财政部《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）和《社会保险基金会计制度》（财会〔2017〕28号）规定，做好城乡居民基本医疗保险基金会计核算工作，准确反映基金运行情况，监督基金安全有效使用。
第三十九条本办法由市医保局、财政局、税务局和中国人民银行张掖中心支行负责解释。
第四十条本办法自2019年7月1日起施行。
城乡居民医疗保险基金监督管理办法3
（一）权利和义务对等原则。城乡居民按规定参保缴费后，方可享受城乡居民医保相关待遇。
（二）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。重点保障居民的基本医疗需求，兼顾保障重大疾病及门诊需求。
（三）双方筹资、合理分担原则。城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，建立合理的个人和政府分担机制。
（四）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和待遇给付。
（一）市人力资源社会保障部门负责全市城乡居民医疗保险工作的组织实施。各旗县市区人力资源社会保障部门负责辖区内城乡居民医疗保险的组织实施。医疗保险经办机构负责城乡居民医保业务的具体经办工作。
（二）卫生计生部门负责督促定点医疗机构做好医疗服务工作，并做好药品招标采购信息与医保信息系统的对接工作。
（三）教育部门负责在校在园学生的参保登记和代征代收工作。
（四）民政、扶贫和残联部门负责享受政府补助特殊困难群体人员身份的确认、人员信息数据的实时上传及相关参保资金的补助工作。
（五）公安部门负责属地参保人员个人身份信息的确认，并向医保经办机构传递人员身份信息。
（六）财政部门负责政府补助资金的筹集和业务经办经费的划拨、在社会保障综合服务平台设立城乡居民医保基金收入户和对医保基金财政专户的监督管理工作。
（七）发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划，做好定点医药机构收费价格和收费项目的监督管理工作。
（八）食药监部门负责做好定点医疗机构和定点零售药店医保药品和医疗器械的监管工作。
（九）审计部门负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行审计监督。
此处内容需要权限查看
会员免费查看第八章附则
第二十三条本暂行办法由县医疗保险管理中心负责解释。
第二十四条本暂行办法自2018年1月1日起执行