《全市居民医保统筹工作通知》

全市居民医保统筹工作通知

各县市区人事局、劳动保障局、财政局，经济开发区、运河经济开发区组织人事部，各参保单位、普通门诊统筹定点医疗机构：

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《市人民政府关于完善城镇基本医疗保险政策的通知》精神，结合我市实际，决定建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗统筹制度，现将有关问题通知如下：

一、统筹原则

城镇居民基本医疗保险门诊费用统筹应遵循以下原则：

（一）坚持基本保障。在着力保障住院和门诊大病医疗基础上，通过统筹共济的方式，逐步解决参保居民常见病、多发病的医疗费用负担；

（二）坚持社区就诊。依托基层和社区医疗卫生服务机构，方便群众就诊，降低医疗成本；

（三）坚持费用共担。门诊医疗费用由统筹基金和个人按一定比例分担，建立自我约束机制。

二、统筹范围

市属三区所有参加城镇居民基本医疗保险的人员全部纳入门诊统筹范围。

三、筹资标准

普通门诊统筹基金筹资按照参保居民每人每年30元的标准从当年度城镇居民基本医疗保险基金中列支。门诊统筹标准可根据统筹基金收支余情况、缴费标准及财政补助标准的提高而适时调整。

四、报销范围

参保居民在指定定点医疗机构就医发生的门诊费用报销范围如下：

（一）《省市基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内的药品费用；

定点医疗机构必须与医疗保险经办机构联网，参保居民在指定门诊医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算；个人负担部分由个人与指定医疗机构结算。

定点医疗机构每月1日至5日执上月门诊正式发票、医疗费用清单、门诊费用结算单、门诊诊断证明到医疗保险经办机构结算。经审核后，医疗保险经办机构每月10日至15日拨付上月应拨付给定点医疗机构费用的90%，预留10%作为年度服务质量保证金，根据日常、年终考核结果给予兑付。

八、各县（市）根据本通知精神，结合当地实际，制定普通门诊医疗统筹管理办法。