《区医保分局2023年度工作总结2024年度工作思路》

区医保分局2023年度工作总结2024年度工作思路

今年以来，区医疗保障分局围绕“两个先行”“五个率先”的使命担当和全面建设“青春之城”的战略目标，根据市医保局各项方针政策以及区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，以“稳待遇、强监管、优服务”为工作主线，扎实做好医疗保障领域各项工作，为全面建设“青春之城”贡献医保力量。

一、2023年主要指标完成情况

1.截至10月，全区户籍人口基本医疗保险参保率99.75%；资助困难群众参加基本医疗保险率100%，集中资助参保12270人，资助金额7177950元。

2.截至10月，职工医保基本医疗保险基金支出增长率6.85%，可支付能力28.50个月；城乡居民基本医疗保险基金支出增长率5.95%，可支付能力5.45个月。

3.2023年度“浙里惠民保·越惠保”投保率达70.59%，投保人员平均年龄49.57，续保率86.12%；截至10月，合计赔付3252.68万元，赔付率63.55%；

4.政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材采购率达100%；

5.全区三级公立医院和二级综合性公立医院全部开通医保移动支付，二级及以上定点医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖；

6.七优享指标相关指标，截至10月，异地结算医疗机构开通率100%；公共服务群众满意度99.97%，全市第一；困难群众医疗费用综合保障率86.07%，全市第三；基本医疗保障政策范围内住院报销比例：职工医保84.16%，全市第二；城乡居民医保68.12%，达到年度68%目标任务，全市第五。

二、2023年主要工作亮点

（一）以利民便民为导向，优化经办服务，搭建优质增值服务体系。一是率先实现跨省异地就医直接结算全联通。1-10月，新增跨省异地就医直接结算医疗机构8家，新增门诊慢特病跨省直接结算医疗机构35家、连锁药店14家。44家定点医疗机构（包括其下属97个社区卫生服务站、91个村卫生室）全部开通跨省异地就医直接结算服务，其中39家开通门诊慢特病跨省直接结算，全市首个100%实现全覆盖。省外参保人员在虞就医直接结算八万余人次，减轻个人医疗费用垫付负担1755.02万元，结算人次、结算费用分别比去年同期增长286.51%和168.82%。二是创新开展“特殊人群·医保到家”试点工作。在全市率先试点“特殊人群·医保到家”工作，完成“特殊人群·医保到家”建设方案制定、村（社区）及工业园区试点确定、预约服务热线开通、上门服务队伍组建、困难人员多部门数据共享机制建立等准备工作。已完成杭州湾经开区、崧厦街道共何村、丰惠镇西湖村三处医保驿站建设。三是经办管理服务能力切实提升。创新开展全区社保医保业务技能大比武活动，选拔乡镇（街道）、村（社区）优秀医保工作者，参加全市医保经办系统练兵比武大赛并获得团体、个人两个第一名。抓实依申请政务服务事项办件高质量“一网通办”率工作，“涉企高频事项有效建议”被省级录用7条，保持区内领先。积极落实“七优享”公共服务群众满意度评价指标提升工作，截止10月31日满意度99.97%，全市第一。

（二）以民生福祉为驱动，深化利民举措，推进医保改革“共富实践”。一是构建因病致贫返贫防范长效机制。建立健全“主动发现”“精准识别”“梯次减负”“保障兜底”四大机制，对因病致贫返贫的支出型贫困人员，开展医疗救助追溯报销。定期对困难人员高额医疗费用情况开展核查和及时化解，已化解4名困难人员高额医疗费用28.16万元。二是全面开展口腔种植医疗服务提质降费专项行动。出台《区口腔种植医疗服务提质降费专项治理方案》，公示全区29家口腔种植服务医疗机构参与专项治理情况，制作宣传折页、一封信、宣传短视频等宣贯资料扩大群众知晓率。会同多部门开展现场监督检查，督促问题整改。自4月1日专项治理到10月26日，单颗种植牙全流程费用从治理前均价1.4万元降至7000元以内，降低群众负担超4000万元。三是实施医保在线就医购药新模式。打通互联网诊疗和医保支付环节，实现在线诊疗、在线购药、线下配送的全流程多（跨）场景应用，为全区参保人提供省心省力、安全便捷的“指尖上”就医购药服务。目前，我区四家区级医院及两家连锁药店已开通移动支付。

（三）以规章制度为准绳，提升监管质效，构建多元共治监管体系。一是加强“自律型”行业监管。以医共体医保行业自律建设为抓手，督促医疗机构配齐配强医保管理力量、健全内部管理机制、建立医保数据监测平台，目前，两大医共体已建立“管理委员会-管理中心-医保办-网格员”四级医保管理网络，引入第三方医保智能监管系统，通过医保违规事项事前提醒和拦截，从源头筑牢医保基金安全使用防线。2023年7年，两大医共体均被评为市医保行业自律建设示范单位。二是织密医保基金监管体系。成立由“两代表一委员”等人员组成的社会监督员队伍，在全区范围内重新选聘51名医保社会监督员，构建政府负责、社会协同、公众参与的全社会齐抓共管的医保基金监管模式。与公安、卫健、法院等部门建立医保基金监管部门信息共享协作机制，加强部门间信息互联互通。三是多管齐下抓好常态化监管。配合做好省市飞检，组织开展定点医药机构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用数字化手段，聚焦重点领域、重点药品（耗材）、重点违法违规行为，加大监测分析力度，形成监管高压态势，规范医保基金使用、管理。1至10月，合计追回（拒付）医保违规金额823.91万元，其中，通过医药机构自查自纠退回86.04万元、行政处罚77.49万元。

（四）以党建引领为抓手，全面从严治党，抓好医保干部队伍建设。一是贯穿始终认真开展主题教育。组织党员通读党的二十大报告、党章，学习《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》《习近平著作选读》等书目，认真学习习近平总书记关于医保领域重要指示、浙江考察等重要讲话精神，开展“循迹溯源学思想促践行”现场学习。加强青年干部思想道德和纪法教育定制针对性、个性化“育苗”计划，激发年轻队伍活力。持续深化“大走访大调研大服务大解题”，以“医保专员”党建特色项目为抓手，开展承诺践诺、建言献策等活动，全面推动医保工作。二是清廉医保建设高水平推进。对标“勤廉上虞”建设要求，开展“六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，加强廉政风险点摸排，组织党风廉政教育、反腐败教育。出台清廉医保建设实施方案，明确5方面16条任务举措，确定医保管理服务中心为清廉医保单元建设单位，细化创建目标、措施办法，提升清廉单元建设工作质效。三是干部队伍建设成效明显。注重机关干部提笔能写、开口能讲、问策能对、遇事能办的综合能力培养，利用医保沙龙、“我为机关干部上一课”等载体，开展政策法规、经办服务、信息宣传等培训讲座10次，提升干部综合能力。

三、2024年总体思路

4.高要求推动政务增值服务。一是打造医保事项企业点单全天候办。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。持续做实“特殊人群·医保到家”工作，打造“24小时不打烊”服务。二是落地政务服务综合赋能“一类事”场景。针对“漏保”“脱保”“断保”突出问题、围绕“企业全生命周期”一类事和“群众全生命周期”一类事，通过跨部门数据共享、系统互联、业务联办，主动提供医保衍生服务及个性化服务。三是深化医保经办“15分钟服务圈”2.0版打造。推进医保经办“15分钟服务圈”和线上线下医保经办服务体系建设，全面实施医保业务“全省通办”“全市通办”，持续推动服务下沉，做实做强区经办服务大厅-基层通办点-镇街便民中心-村社经办窗口四级经办网络。

5.高水平推动勤廉医保建设。一是加强干部作风建设。对标“勤廉上虞”建设要求，持续深化“六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和清廉文化融入医保工作全过程；纵深医保“清廉单元”建设，构建亲清政商关系，坚决筑牢廉洁从业底线。二是强化党建引领作用。持续推进“学习型、活力型、清廉型”机关建设，立足医保实际，开展“攻坚提质年”活动，持续打响“惠民医保”特色品牌。深化党员先锋岗、党建特色品牌等创建载体，激发机关干部争先创优、创新创业精神。三是提升医保管理效能。紧盯医保政策风险、网络舆情风险和基金监管风险，推动信访问题动态清零，降低差评率，减少咨询件、重复件，提高满意率。擦亮“医保专员”服务品牌，持续开展“大走访大调研大服务大解题”活动，解决医保堵点、难点、痛点，实现医保服务有效下沉。