《居民医保统筹完善工作方案》

居民医保统筹完善工作方案

为加快实现城镇居民基本医疗保险市级统筹。增强基金抵御风险能力，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次。根据《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号）和省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的意见》皖人社发〔〕48号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

和实施步骤

一）目标任务。2011年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统一、缴费和筹资标准统一、医疗待遇统一、基金管理使用统一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。

二）实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度，实施步骤。从年起。并纳入市政府对各区（县）民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标，城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。

二、统一政策标准体系

一）统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。

少年儿童、校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日；其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。

二）实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》黄政〔〕13号）和《市城镇居民基本医疗保险实施办法》黄政办〔〕13号）执行，统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化，按《中共市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》黄字〔〕10号）文件要求作相应调整。从参保年度开始，参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%按35%予以结算。

三）充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，扩大制度受益面，增强政策吸引力，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》黄劳社〔〕2号）执行。实施城镇居民普通门诊统筹。保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下，实施城镇居民普通门诊统筹。

三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理

一）市级风险调剂金的筹集

1.市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。

当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。

2.市级风险调剂金的提取比例。年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%市级风险调剂金分12年逐步到位。

以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。

3.风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充。

于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

4.年市、区（县）市级风险调剂金于年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从年开始市、区（县）财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额。

二）市级风险调剂金的使用

市级风险调剂金的下拨与各区（县）年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务（以下简称：城镇居民基本医疗保险目标任务）完成情况相挂钩。

属于市级风险调剂金使用范围：

1.同时具备以下条件的区（县）其当年统筹基金收支相抵后出现缺口。

1严格执行全市统一政策；

2按时足额上解市级风险调剂金；

3完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务；

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。

2出现下列情况之一的区（县）不属于市级风险调剂金使用范围：

1未严格执行全市统一政策；

2未按时足额上解市级风险调剂金；

3未完成当年基金征缴计划又疏于管理；

4当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。

3.市级风险调剂金的申请：

基金结余不够使用时，由同级财政予以垫付。1市级风险调剂金主要用于各区（县）城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等，一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时，应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口。

由区（县）医保经办机构填写《市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金，2一个年度结束后。经区（县）劳动保障行政部门和财政部门审核，并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区（县）年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况，提出市级风险调剂金补助建议，经市劳动保障行政部门、财政部门审核，报市政府批准后，由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区（县）财政专户。

2.市、区（县）要充实工作人员、加大对城镇居民基本医疗保险工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入。确保医保经办机构正常、高效运转。

各区（县）必须严格执行《市城镇居民基本医疗保险实施办法》不得任意调整相关政策，

3.在实施市级统筹前。不得任意减免缴费和扩大支出范围。对有关职能部门因工作不到位，引发集体上访、越级上访或其它恶性突发事件的要严肃追究有关单位负责人和直接责任人的责任。