《洛阳市城镇职工大病医疗保险实施方案》

洛阳市城镇职工大病医疗保险实施方案

（征求意见稿）

第一章总则

第一条

为进一步健全我市职工医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效减轻职工大额医疗费用负担，根据《洛阳市人民政府令》（第46号），制定本方案。

第二条

本方案所称的城镇职工大病医疗保险（又称城镇职工大额医疗费补充保险，以下简称大病保险），是指在城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的基础上，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

第三条

基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥职工医保与大病保险的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力，有效减轻参保职工经济负担。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持风险共担，持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，强化基金收支平衡的原则，保障基金安全，实现可持续发展。

第二章资金筹集

第四条

大病保险基金收入包括参保人员保险费收入、利息收入和社会捐助资金收入等，实行独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第五条

缴费标准。建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。由医疗保障部门协同财政部门、税务部门结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素，适时调整大病保险的缴费标准。

2021年度缴费标准为人均190元/年。

第六条

统筹层次。大病保险与职工医保统筹层次保持一致，实行市级统筹。

第七条

缴费办法。大病保险保费由单位或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定。大病保险保费原则上由用人单位集中缴纳，灵活就业人员和无单位的退休（退职）人员等可自行缴纳。

第八条

缴费时限。大病保险保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保险待遇。由社会保险费征收部门与职工医保基金同步征收。

第三章保障待遇

第九条

保障时间。全市参加职工医保人员都应参加大病保险，大病保险年度与职工医保年度一致，为每年7月1日至次年6月30日。

第十条

待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，大病保险基金按比例予以报销，不设起付线，具体比例为：

（一）住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构支付比例为90%，一级医疗机构（含社区卫生服务中心）支付比例为95%，退休（退职）人员支付比例提高2%。

（二）特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%，退休（退职）人员支付比例为85%。

第二十二条本方案自2021年7月1日起执行。

第二十三条

本方案由市医疗保障局负责解释，以前大病保险政策与本方案不一致的按本方案执行。如遇上级政策调整，我市将按要求适时调整完善大病保险政策。