《医疗保险风险分析报告制度》

医疗保险风险分析报告制度

为有效掌握、预防、及时控制和处置医疗保险风险，确保医疗保险工作健康有序开展，建立健全医疗保险风险管理体制，特制定本制度。

业务部门要及时发现并准确反映控制环境、业务操作、医疗保险基金管理、技术保障和职业道德等方面风险。经办机构领导应定期或不定期召集会议，对上述风险进行分析与排查，积极探讨和研究预防控制措施，并做出相应决策。

一、风险报告的原则：

全面性原则。完整覆盖辖区内医疗保险经办机构及全部科室、人员和业务的所有风险。

及时性原则。在事前和事中反映风险状况，在规定的时限内履行报告责任。

准确性原则。在分类科学、标准规范的前提下客观、准确反映风险状况。

保密性原则。风险报告是内部报告，信息传递应限定在一定范围，并遵守有关保密管理和信息披露的规定。

二、医疗保险风险报告种类

风险报告分为风险分析报告、风险事项报告二类。

风险分析报告包括全面风险分析报告（针对各项风险总体状况）和部门风险风险分析报告（针对某方面或单项业务风险状况）两大类，分为季度报告、年中报告和年度报告。

风险事项报告包括风险监测报告、风险事件报告、风险检查报告。

风险监测报告。对发现的内外部风险因素及时揭示报告，以防范和化解一定范围内的系统性风险。

风险事件报告。对发现的风险事件经过、发生的原因、损失影响以及采取的措施等进行报告，分为首次报告和后续报告。

健全风险管理组织体系。建立健全风险管理组织体系，完善风险管理领导小组设置和职能，保持风险管理部门的风险报告独立性和权威性。

提高风险报告的真实性和全面性。风险管理部门要对风险报告的真实性、全面性进行必要的核查，并定期通报报告情况，评价报告效果，把风险报告的全面性、及时性和准确性纳入评价考核指标，不断探索和完善风险报告评价制度和考核指标体系。

实行风险报告奖惩制度。对及时发现风险、挽回或减少损失有突出贡献的集体或个人，相关经办机构要给予表彰奖励。对存在迟报、漏报、瞒报、误报、谎报、违反保密管理有关规定的，要追究责任，予以处罚。