《整合城镇居民医保一体化现状调研报告》

整合城镇居民医保一体化现状调研报告

中共中央、国务院印发的《关于深化医疗卫生体制改革意见》和《医药卫生体制改革重点实施方案（20xx-20xx年）》（以下简称《意见和方案》）中，明确了医疗卫生体制改革是总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本卫生制度，为群众提供安全有效、方便价廉的卫生服务，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗覆盖全体城乡居民，参保率均提高到90%以上。并把加快推进城镇居民医疗保险制度放在近期五项重点改革第一位，充分体现了党中央、国务院对医疗保障事业的重视。《意见和方案》着眼于低水平、广覆盖、保基本、可持续，是当前和今后一个时期推进和发展医疗保障事业的纲理性文件，按照州劳动保障局党组的统一部署，笔者日前到**市就新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险制度建设情况进行了专题调研。

一、基本情况

（一）人员构成及参保现状

**市现有人口78人，其中农村人口63万人，城镇职工和城镇居民15万人。20xx年农村住户人均可支配收入1818元，城镇居民人均可支配收入8323.44元。改市新型农村合作医疗启动于20xx年，现有参合农民56万人，参合率达到89%；城镇居民医疗保险于20xx年7月启动，现有参保居民5万人，参保率为59%。

改市新型农村合作医疗（以下简称新农合）由**市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称市合管办）负责经办，城镇居民医疗保险由**市医疗保险管理局负责经办。

（二）经办机构相关情况

市合管办属卫生管理的全额拨款事业单位，市下设十七个乡合管办，人员编制38人（市直工作人员6名），市合管办负责制度修改本市合作医疗实施方案和各项管理制度，定期检查督导各乡镇的管理工作；负责合作医疗的筹集、基金管理及预决算的审定；负责组织对乡镇的业务考核，审定定点医疗机构，审核各乡镇的医疗费用发生情况。乡合管办负责本辖区的合农医疗协作管理，协助有关部门筹集合作医疗基金，建立健全农村合作医疗档案，负责门诊医疗费用的审核与补偿，对住院费用补偿凭据进行审核。按恩市政办发[20xx]1号文件规定，农村合作医疗个人基金征收工作由乡镇财经所负责，市财政按每参保人员0.5元/人/年的标准预算工作经费，按0.5元/人/年预算征收经费，由市财政直接划拨到各乡镇，据统计其中80%能够足额到位。

市医疗保险管理局为隶属于市劳动和社会保障局管理的副科级全额拨款事业单位，现有人员编制22人（其中：启动城镇居民医保之初增编1人，财政投入启动经费35万元）。城镇居民医疗保险费由地税部门负责征收，市医保局负责为参保人员制发医疗保险证卡，审定定点医疗机构，审核定点医疗机构报送的费用凭据，各乡镇、街道（社区）负责本辖区参保人员登记和参保住院人员的审批，市医保局从专项经费中按参保人0.5元/人/年的标准为乡镇劳动保障服务中心补贴工作经费（城区办事处和居委会双重享受）。

二、相关政策及运行情况比较

（一）缴费标准及个人帐户配置。

项目

缴费标准（元/年）

小计

国家补助

省级补助

市财政补助

个人缴费

个人帐户配置

金额

占可支配收入百分比

金额

占个人缴费额百分比

新农合

100

40

32

8

20

1.10%

18

90%

城居

一、成年人

260

40

20

40

160

1.92%

26

16%

二、未成年人

120

40

20

40

20

0.24%

12

60%

三、低保对象和重残人员

260

70

100

90

26

四、低收入老人

260

70

60

50

80

0.96%

26

32.50%

（二）住院保障水平比较。

医疗机构等级

起付线（元）

报销比例（%）

保底报销比例（%）

年度最高支付限额（万元）

特检特治（元）

年度首次

年度二次及以上

新农合

一、乡镇卫生院

50

75

65

3

200元以下按原比例补偿；200元以上部分70%纳入补偿

二、市级医院

200

201-5000元55%；5000元以上60%

45

三、市外及转整合城镇居民医保一体化现状调研报告第2页

诊医院

800

801-10000元30%；10000元以上35%

20

城居

一、一级医院及社区

100

60

65

3

报销40%

二、二级医院

300

200

50

三、三级医院

600

550

40

30

四、转外

800

800

35

（二）严重慢性疾病门诊费用保障情况比较

1、报销病种及标准

新农合严重慢性疾病门诊报销病种8个，分别为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（上述2个病种年度最高补偿标准600元）；高血压ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重重糖尿病、重症肝炎、肺结核（上述6个病种年度最高补偿标准300元）。

城居纳入门诊费用报销的病种8个，分别为心脏病（心功能2级及以上）、慢性肾病（肾功能失代偿期）、血友病、系统性红斑狼疮、肝硬化（上述5个病种年度最高补偿标准1200元）；接受肿瘤放化疗、血液透析和器官移植抗排异治疗在一个保险年度内发生的门诊医疗费，按50%报销，报销额记入年度住院最高支付限额。

2、享受人员情况。20xx年，全市新农合严重慢性疾病享受对象710人，占全市参保人数的0.12%，城镇居民医保目前还未开展鉴定。

（二）药品目录及诊疗项目比

1、药品目录：

新农合实行全省统一制订的《药品目录》，按不同的行政区域级别规定可使用的药品品种，其中地、市级可使用651种药品，县级可使用607种药品，乡镇可使用524种药品，各统筹区域可结合本地实际，自行增加15%的药品种类，药品不区分甲、乙类。

城镇居民医疗保险参照执行全省统一制订的《城镇职工基本医疗保险药品目录》，药品品种2084种，按甲、乙类药分类报销，乙类药品先由个人自付10%后再纳入报销。

2、诊疗项目。新农合与城镇居民医保在诊疗项目的管理上一致，都是采取“准入法”和“排除法”进行管理，报销项目基本一致。

（五）生育费用比较

１、新农合补偿，城镇居民医保不报销的项目：孕产妇生育费用。对参加新农合的孕产妇住院分娩实行的是医疗机构限价收费和农合定额补偿的管理办法。其中：平产乡级限价400元，定补100元，市级限价500元，市级及以上定补200元；剖宫产乡级限价1200元，市级限价1500元，统一定补100元。对产科并发症或合并症者，限价以外的费用按住院补偿政策补偿。

2、城镇居民医保报销、新农合不补偿的项目。性病治疗、刮宫和引产费用。

（六）运行情况比较

住院人次

住院率

住院费用（万元）

均次住院费用（元）

补偿金额（万元）

补偿比例（%）

优惠减免（万元）

统计时间

合计

（四）加强信息网络建设，以“金保工程”建设为契机，留好与新农合信息系统共建、共用的接口。

（五）从完善机制体制着手，探索实现可持续发展的管理运行长效机制，探索建立医疗服务价格和成本控制机制，完善科学有效付费结算机制。

（六）做好制度衔接，研究医疗保险关系转移接续办法。探索城镇职工医保缴费年限与城镇居民、新农合缴费年限折算办法，统筹安排各项制度的定点管理、服务标准，提高管理服务效率。