《城乡居民大病保险政策的争议和问题》

城乡居民大病保险政策的争议和问题

摘要。城乡居民大病保险政策（以下简称“大病保险政策”）从2012年8月面世至今，政策推广迅速，受惠人群激增，但是其始终面临的争议，推进过程中遭遇的问题也如影随形。文章通过文献资料分析和实地调查对这些争议和焦点问题进行了梳理和思考。

关键词：大病保险争议商业保险中图分类号：f840.613文献标识码：a

文章编号：1004-4914（2016）01-099-02一、大病保险政策历程简述

1.2012年8月24日，六部委（国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号），在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014年1月28日，国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知（国医改办发[2014]1号），总结了一年多大病保险工作的成果，并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015年8月2日，国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见（国办发[2015]57号），提出在2015年年底全面实施大病保险，2017年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时，截至2014年末数据显示，大病保险已在全国27个省市开展了392个统筹项目，覆盖人群7亿人，参保群众保障水平普遍提高了10～15个百分点{1}。

纵观城乡居民大病保险的政策历程，具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面，一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行，是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面，一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解；城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域ppp项目的早期尝试，对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战，这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费，从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此，学术界一直争论不休，主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为，大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”，且采取政府负责、强制参与的方式，属于社会保险范畴，可以从社保基金中提取资金。另外，不额外征缴保险费用，不增加参保者缴费负担，也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰，同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升，从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为，大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销，且由商保机构承办，具有商业补充保险性质，不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用，且要为商保机构的“微利”买单，这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定{2}。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导，专业运作”原则，采用市场化运作方式，由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点：第一，我国基本

2.大病保险政策面临的争议和问题彼此独立，贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善；公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3.大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性；筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况；研究ppp模式，完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。注释：

{1}数据来源：中国保险报，第3667期第6-7版，2015.5.26{2}《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用”，“不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用”等。《社会保险法》第八章第六十四条、第六十九条。{3}政府把实际生产活动委托给民营部门，但自身仍然承担监督的责任。