《关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告》

关于市本级城镇职工基本医疗保险调研报告

根据《xx市财政局开展党的群众路线教育实践活动征求意见及调研工作方案》（营财群组办发【20**】11号）要求，为进一步规范城镇职工基本医疗保险，结合财政职能和所分管工作，我们组织相关人员对市本级20**年至20**年城镇职工医疗保险情况进行了调研，现将情况汇报如下：

一、政策沿革

我市城镇职工基本医疗保险于2001年9月启动，经过13年的运行，基本建成了以基本医疗保险为主，商业补充医疗保险、公务员医疗补助为辅的多层次医疗保障体系。

（一）保障对象

1、城镇职工基本医疗保险保障范围主要是机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇各类所有制企业及其职工；中、省直及外地驻营各级机关、企事业单位及其职工；本市城镇户口的失业人员、个体工商户及从业人员、自由职业者。

参加职工医保的同时，要参加商业补充医疗保险。国家公务员、全额拨款事业单位职工享受公务员补助待遇。

（二）保障内容和待遇水平

城镇职工基本医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的保障模式。统筹基金共济使用，支付参保人员住院、门诊特殊病和慢性病费用；个人帐户基金没有共济性，用于支付普通门诊、购药和其它应由个人负担的费用。截至目前统筹基金年度内最高支付限额6万元，超出部分由商业补充医疗保险支付，最高支付限额20万元。2013年，我市城镇职工基本医疗保险政策范围内的住院报销比例达到78%，高于省政府75%的考核指标。

（三）基金筹集方式和筹资标准

城镇职工基本医疗保险筹资方式是单位和个人共同缴费，以收定支、收支平衡、略有结余。

一是各类用人单位按上月单位工资总额的7%，职工个人按上年度月平均工资的2%缴纳医疗保险费，退休人员不缴费，享受社会统筹和个人帐户相结合的医疗待遇；二是经认定的困难企业可以按单位工资总额的4.5%缴纳基本医疗保险费，只享受统筹待遇，不建立个人帐户；三是灵活就业人员按照上年市社平工资的4.5%缴纳基本医疗保险费，只享受统筹待遇，未退休时不建立个人帐户；四是享受公务员医疗补助的机关事业单位，按上月单位工资总额4%的比例缴纳公务员医疗补助基金；五是所有参保人员必须同时参加商业补充医疗保险，2014年度市本级商业补充医疗保险费为80元。

（四）医疗保险统筹层次

我市城镇基本医疗保险启动之初，实行市与市（县）区两级统筹，全市共有7个统筹地区。各市（县）区按照市政府确定的医疗保险政策框架，制定本辖区实施办法。2008年9月，市内站前、西市两区医疗保险整体上划到市本级管理，全市统筹地区由7个减少到5个。

2011年6月，按照省政府要求，为提高管理服务效率和待遇水平，消除全市区域之间医保待遇差距，我市出台了《xx市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》，推进医疗保险市级统筹。到2012年底，基本做到了医疗保险参保政策、医保待遇、经办模式和信息系统“四个统一”。参保人员可自由在市内跨区域住院治疗、普通门诊就医、药店购药，并且可以刷医保卡即时结算。

（五）医疗服务和医保监管

医疗保险服务主要由定点医院、定点社区卫生服务机构、定点零售药店提供，定点医疗服务机构由人社部门确定。到目前，市本级定点医疗服务机构共有292家，其中定点医院43家，定点社区卫生服务机构67家，定点药店182家，医保经办机构与定点医疗服务机构签订协议，依据协议对其医疗服务行为进行监管。

（六）医保统筹基金支付方式

医保统筹基金支出主要有6个方面，分别是市内普通住院、异地安置、转外就医、异地急诊、特殊病门诊和门诊慢性病，其中市内普通住院支出占60%以上。

我市现行的医保结算办法是从2010年开始执行的。市人社局、财政局、卫生局联合下发了《xx市基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》，对异地安置、转外就医、异地急诊、特殊病门诊费用，按政策规定的范围和比例据实结算；对门诊慢性病给予定额补助；对市内普通住院采用“总额预付、双定控制结合单病种付费”的结算办法，其主要特点是给定点医院设定住院人次定额和次均费用定额。

设定人次定额，主要目的是控制医院低标准收治住院、挂床住院等行为，防止把本应门诊治疗的患者转成住院治疗，不合理使用甚至套取医保统筹基金。

设定次均费用定额，主要目的是控制医院过度用药、过度检查、过度医疗等行为，防止医院无限制花费医保统筹基金，浪费统筹基金的同时也加重患者负担。

在实际执行过程中，由于定点医院追求利润最大化与医保资金管理注重社会效益目标不同，加之各种深层次原因，导致住院人次和次均费用经常超过额定标准，比如市中心医院已累计形成单方挂账6518万元，盈亏不实。对于医院超标准费用，如无合理理由，医保中心年终结算时不予返还。

一是在加强和完善原来的实地监督、视频监控的基础上，开发数据监控软件。利用升级后的人力资源社会保障计算机管理系统，对海量的就医、购药数据进行实时的筛查和监控，锁定可疑对象进行重点监管，提高医保监管的时效性和针对性。二是与卫生部门配合，对全市定点医疗机构进行规范和清理。重新核定其机构资质，规范内部科系设置，加强对医师的约束和管理，为参保人员创造安全可靠的就医环境。

（三）巩固完善总额预付式的医保支付方式，发挥好医保支付对医疗卫生机构的激励约束作用。

总额预付式的医保支付方式是人社部倡导的结算方式，要在现有框架的基础上，进一步完善“超支分担、结余共享”的制度机制，科学改置考核指标，把医保基金花在“刀刃上”，努力实现医、患、保三方共赢的目标。