《关于城乡医疗保险工作情况调研报告》

关于城乡医疗保险工作情况调研报告

主任、各位副主任、各位委员：

根据市人大常委会2014年议题计划安排，为全面了解我市实施城乡医疗保险（城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助）的有关工作情况，5月16日至17日，市人大常委会组成了以副主任袁晓春为组长，市人大常委会组成人员，选任联工委和科教文卫民宗工委委员以及部分提建议代表组成调研组，采取实地查看、走访了解、听取汇报、召开座谈会等方式，深入市中办、大同镇、宝源乡对我市实施城乡医疗保险相关工作情况开展专题调研，现将调研情况报告如下：

一、基本情况

（一）城镇基本医疗保险情况。

1.城镇职工基本医疗保险情况。我市于2001年启动城镇职工基本医疗保险，从2011年1月1日起实行xx市级统筹。参保对象为我市在职职工、退休职工和灵活就业人员。筹资情况是：用人单位按在职职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费；退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费;灵活就业人员按规定基数6%缴纳城镇职工基本医疗保险费。住院医疗的待遇是按起付线标准以上至统筹基金最高支付限额4万元以内的费用，扣除全自费、乙类自付后，按省、市、县、乡（社区）四级医院在职人员统筹基金分别报销82%、83%、87%、88%，退休人员统筹基金分别报销85%、86%、90%、91%。大额医疗保险基金报销标准为超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用，扣除全自费、乙类自付后，由大额医疗基金支付92%。大额医疗保险基金的年度最高支付限额为25万元。

2.公务员补充医疗保险情况。参加保险的人员为除灵活就业人员外，我市的行政、事业、企业人员。公务员补充医疗保险基金由单位缴纳，个人不缴费。在职职工按工资总额2%、退休人员按退休费2%筹集，其中1%直接划入个人账户。一个自然年度内，个人住院自付费扣除全自费项目之后的总和超过600元的，超过部分由公务员补充基金报销85%；一个自然年度内，若补充医疗保险报销后个人自付费用（扣除全自费）仍然超过本人1个月工资的，超过部分报销92%。

3.城镇居民基本医疗保险情况。我市于2007年启动城镇居民基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策规定，属地管理，以县为单位独立核算。参保对象为我市城镇居民。筹资标准为学生、少年儿童个人缴纳40元，其中重度残疾或低保对象的学生、少年儿童个人缴纳5元，成年居民个人缴纳80元，60周岁以上的低收入老年人或低保对象居民个人缴纳10元。财政补助每人每年280元。住院医疗待遇为：设一、二、三级医院，起付线分别为50元、200元、450元，报销比例分别为78%、68%、45%。

（二）新型农村合作医疗（以下简称新农合）情况。我市于2004年起实施新农合制度，参保对象为我市农业户籍人口。筹资标准从个人缴费10元增加到目前的70元，各级财政补助标准从20元增加到目前的320元。我市执行的报销政策是住院统筹加门诊统筹补偿模式，住院补偿乡级、县级、县级以上起付线和报销比例分别为100元、200元、500元和90%、70%、50%，年封顶线调高到15万元，门诊统筹实施总额预付和一般诊疗费包干，不设起付线，个人年度封顶线100元，村级、乡镇级比例分别为90%和85%。建立了慢性病门诊医疗住院报销等一系列惠民政策。

（三）城乡医疗救助情况。2011年，我市正式出台医疗救助制度，今年新修订了医疗救助办法，低保对象申请医疗救助取消了门槛起付线。救助对象为持有本市户籍居住在本市境内的农村五保供养对象、城市“三无”人员、六十年代初精简退职老职工、城乡低保对象、在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、民政部门认定的低收入家庭大病患者、艾滋病机会性感染病人、市政府规定的其他经济困难家庭人员共8类。资金来源主要是上级民政部门专项资金。救助方式为资助参合参保、门诊医疗救助、住院医疗救助、重特大疾病救助。

二、存在的主要问题

（一）城镇基本医疗保险工作1.我市每年的社保基金收支近4个亿，社保局和基层人社中心的业务经办人员严重不足；城镇居民基本医疗保险业务基本上是由公益性岗位人员办理，人员流动性大，业务水平较低，严重制约了城镇基本医疗保险业务的发展。

2.宝源等五个乡由于硬件设备等原因无法实现联网运行，导致参保居民不能在当地医院医疗和报销。

3.参保扩面难度大，由于城镇居民与“新农合”两种医保的缴费标准不统一，待遇标准不一致，从而影响了部分居民的参保积极性，再加之城镇居民就业的不确定性和流动性，因而导致部分居民参保、续保的难度较大。

（三）创新工作，用活政策。在人口底数上，市政府要对全市人口情况进行一次集中清理和核实，对空挂户口、大中专毕业生和部队转业军人已参加工作等情况，要明确具体意见，该登记的要登记、该注销的要注销。在补偿标准上，根据基金运行情况进行精确估算，严格控制现有的门诊报销比例，不断提高参合农民的受益程度。在合医款筹资上，将农村常见的一些病种纳入新农合补偿范围，增大农户的受惠面，同时，尽量简化报销程序，增加农民对新农合政策的信任度。在报销政策上，要采取灵活政策，解决好参保群众异地就医的问题。在基药采购上，一是把乡村卫生医疗机构和当地群众常用的药品纳入采购范围；二是建立县乡一体化统筹采购制度和退出机制，确保基药采购按时配送到位。在基金监管上，进一步完善县、乡、村三级联动监管体系，定期组织人员开展监督检查，发现问题及时纠正和处理。

（四）加强监管，严厉打击非法行医行为。要加强对民营医院的监管，防止欺骗群众和套取国家资金行为发生；规范乡村医生行医行为，对违反规定跨界行医的，坚决予以取缔；市政府牵头，联合公安、卫生等单位开展打击非法行医专项行动，依法打击虚假广告和一批游医药贩等违法行为。

（五）积极争取上级政策支持。一是向上建议尽快实行城镇居民医保真正意义上的市级统筹，即由现在的“三个统一”转变为职工医保一样的“四个统一”。二是多方面，多层次向上呼吁，整合城乡医疗保险，真正建立层次分明，城乡一体的大医疗保障体系。三是为了保证基药按时采购到位，建议将基药采购平台下放到市、县一级。四是向上建议恢复家庭账户，允许将参合农民个人账户的结余资金转为下年度的参合金或允许留存。