医疗保险管理局上半年工作总结及工作计划
xx年以来,xx市医疗保险管理工作按照党的十八届三中全会精神和市委六届八次全会精神和省、市人力资源和社会保障工作会议部署,紧紧围绕医改目标任务,以改善民生为核心,坚持强基础固根本、抓创新出精品、突出推进城乡统筹经办管理、提高统筹层次和质量、完善费用支付方式、深化“两定”机构管理和协议管理、加强医保基金运行监控、加快异地就医结算工作,上下齐心,攻坚克难,扎实推进我市医疗保险工作健康平稳的运行,各项工作取得了一定的成效。现将xx年上半年工作总结报告如下。
一、1-5月主要目标任务完成情况截止xx年5月底,我市城镇医疗保险参保覆盖率为94.52%,完成年度目标任务的98.46%;城镇居民医保覆盖人数46.85万人,完成年度目标任务的97.6%;城镇职工新增参保0.33万人,完成年度目标任务的66%(其中,市本级净增0.06万人,完成年度目标任务的60%);高额医疗参保人数35.36万人,完成年度目标任务的124.07%;公务员补充医疗保险参保人数11.4万人,完成年度目标任务的120%;生育保险参保人数15.6万人,完成年度目标任务的123.81%。城镇职工基本医疗保险基金征缴4亿,完成年度目标任务的90.91%(其中:市本级征缴1.3亿元,完成年度目标任务的85.38%);高额医疗保险基金征缴2136.61万元,完成年度目标任务的87.21%;公务员补充医疗保险基金征缴2139.92万元,完成年度目标任务的79.26%;生育保险基金征缴690.62万元。完成年度目标任务的76.74%;医疗保险稽核率达60%,完成年度目标任务的103.33%。
二、主要工作措施
(一)努力扩大参保覆盖。一是大力加强政策宣传。我局开展了“送政策、送服务到基层活动”,由局领导带领机关党员干部,联合各县(区)医保局深入乡镇、村社开展宣传活动。现场向广大群众解答医保有关政策及其关切的疑难问题,并向前来咨询的群众发放宣传资料10000余份。通过宣传活动,使广大群众更深入地了解到医疗保险参保与报销方面的相关惠民政策,增强了政策的透明度。二是狠抓参保缴费申报稽核工作。按照统一部署,严格政策,严格纪律的要求,全市开展了xx年度市本级参保缴费申报稽核工作。截至6月底,共对396个参保单位申报的参保人数和缴费基数进行了详细的核实,共稽核参保人数50031人(在职34706人、退休15325人)、缴费基数178312万元,人均年缴费基数51378元/人。三是开展“人社通”建设工作。按照市政府相关文件规定,医疗保险个人账户可用于医保续保缴费;配合市人社局数据网络中心开展xx市个人权益平台(“人社通”)建设工作。目前已与市数据网络中心、内江移动公司协调确定了业务及个人账户支付流程,移动公司“人社通”信息平台建设已基本完成。
(二)积极解决民生难题。一是推进城乡统筹医保制度改革。本着“先着手框架政策,适时启动整合”的思路,我局将调整xx市城镇基本医疗保险政策作为三大改革任务之一。对城镇职工、城镇居民基本医疗保险办法进行调整整合,由局长带队多次深入xx区、xx区街道社区对政策调整进行走访调研,了解目前政策存在的问题,听取基层经办人员和参保人员的意见、建议。目前已完成对参保缴费、基金管理和法律责任等内容的初步整理汇总。二是打破医保政策户籍限制,农籍人员可享受城镇医保。为深化城乡统筹,打破医保户籍限制。经市委市政府批准,我市出台了新政策,农村户籍人员可参加城镇基本医疗保险,享受同等医保待遇。截止5月底我市农籍人员参加城镇基本医疗保险人数达1206人。三是开展大病医疗补助。为了切实解决城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员因患重病医疗费个人负担较重的实际困难,经市政府批准,我局对2013年度住院医疗费用个人负担较重的人员给予医疗补助。补助标准根据个人自负金额大小分档补助,最低1000元,最高50000元。此次享受医疗救助的城镇职工、居民住院病人共9900人,救助金额共计3439万元。四是出台异地户籍城镇职工医保参保人员续保新政策。为进一步完善我市基本医疗保险政策体系,解决异地户籍城镇职工医保参保人员续保问题,我局出台了新政策,在我市参加城镇职工基本医疗保险的外地户籍人员与用人单位解除劳动关系后,基本养老保险关系继续在内江续保的,并且未在xx市以外地区参加医疗保险和新农合的,可以个人身份自愿申请在xx市接续城镇职工基本医疗保险关系。五是开展基层经办机构pos机缴费试点工作。为方便参保群众参保缴费,我局通过与中国银行沟通合作,以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的,可在内xx区内的中行营业厅进行参保缴费续费;并在xx县各乡镇劳动保障所试点安装了银行pos机,方便居民医保参保人员续保缴费,下一步将在各县(区)推动此项业务。通过pos机续保缴费,参保群众可方便快捷的完成参保缴费续费,同时确保了基金的安全运行。六是研究制定城镇居民大病保险制度。按照省上相关要求,我市对城镇居民大病保险制度进行了前期调研和数据分析论证,已形成初稿。
(三)强化医疗监督管理。一是建立医保医师责任制度。今年我局将推进医疗保险监管方式作为三大改革任务之一,主要是建立医保医师责任制度,经过前期反复的研讨及修改,《医保医师责任制度》已形成初稿,将具体管理措施落实细化到医务人员,并将医生的医保服务资格与违规医疗服务行为科学考评结合,能起到更加有效的管理震慑作用。二是坚持网络监管,增强事中监管力度。固定专人每日对定点医疗机构进行网络监管,加强对医院费用基本情况的数据统计分析,发现问题后及时向病历组及巡查组共享信息,使其能有针对性的进行核查。并对网络监管发现的上传信息不准确、打包上传、错传多传医疗费用的问题都做了及时纠正。三是加大监管巡查力度。监管巡查方式由日常巡查拓展到日常巡查、派驻驻点组相结合;监管内容由身份核查拓展到身份核查、在架病历核查、外伤病人、十五日再入院病人全核查;巡查时间由工作日拓展到节假日全覆盖。目前已查实并拒付3起不属于基金支付范畴的医疗费用(交通事故、自杀),总费用在20万元以上。
(四)推进异地就医建设。按照省政府、省医保局和市人社局的安排部署,我局将异地就医即时结算平台建设工作定为今年三大改革任务之一,并根据业务分类成立了工作小组,选定了参与异地就医工作的定点医院,制订了工作计划表和工作周报,开展了三大目录对码工作。目前病种编码icd-10已全部替换完成,药品目录对码已基本完成,诊疗项目和医用材料对码、软件及接口整改工作正在进行中。
(五)扎实开展群教活动。一是组织召开了党的群众路线教育实践活动动员大会;二是抓好职工集中学习和个人自学教育活动;三是组织全局干部职工开展“群众路线·怎么走”等三个专题讨论;四是认真做好局领导辅导党课工作;五是充分运用医保服务大厅、宣传橱窗、电子显示屏、手机短信、门户网站等载体加大社会宣传力度;六是开展了党员干部联系点工作、“送政策下乡”、问卷调查等一系列走基层活动;七是组织干部职工观看“利剑扬正气、肃纪树清风”警示教育片,到四川省自贡监狱现场接受警示教育;八是举办了“卓越执行力”专家专题辅导讲座。
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会员免费查看(三)规范管理,确保基金安全。一是加强内控检查,规范业务流程。按照xx年内控内审工作计划,开展内部控制检查工作,重点对参保征缴、医疗费用结算和医疗监管的业务工作流程进行梳理,医疗保险和生育保险待遇或费用结算的审核、复核的资料是否齐全,有关审批手续是否完备;待遇核定的标准是否准确;是否严格执行医疗保险待遇领取资格确认制度;基金财务人员配备、岗位分工与授权批准是否符合规定,是否建立票据及印章管理的登记、领用、保管、移交、注销制度和程序,基金收支和银行账户管理是否符合相关规定;确保两人以上“初审复审制”,使各岗位间相互制约,相互监督。在去年全市医疗保险经办机构内部控制检查评估工作取得良好成效的基础上,创新模式,继续开展专项检查,抽调各县(区)业务骨干组成市县两级联合检查小组,对县(区)内控工作进行交叉检查,达到相互学习,取长补短,促进各项业务工作规范化、制度化。二是建立风险评估,保障基金安全。为保障医疗保险基金安全平稳运行,建立医保风险评估体系,在风险可能发生之前便进行连续全面的评价,根据评估发现的风险有针对性地采取措施控制和化解风险,最大限度地减少风险带来的损失。通过加强内部控制建设,规范工作流程和管理行为,早诊断病因,早开方治病,确保基金安全和干部安全。
(四)加强监管,规范两定运营。要继续保持医疗监管严管重处的高压态势,以住院率和虚假医疗为重点,多措并举,重拳出击,促进两定机构规范运营。一是认真开展联合检查。整合各职能部门力量,与纪委、财政、发改、卫生等部门开展联合检查。二是适时开展专项检查。根据日常巡查、病历检查情况以及有关工作要求,对两定机构适时开展专项检查。三是探索建立多层次社会监督机制。进一步完善医保监督举报奖励制度,鼓励关注关爱医保事业的社会各界人士,积极参与医保监管工作,使各种医疗行为随时处在全员监督状态。适时扩大医保违规行为的通报范围,让各有关部门和社会各界共同关注,共同监督。下一步将对各种恶意违规行为,加大惩处力度,提高违规成本,强力遏制住院率居高不下、均次费用高位运行的势头。
(四)努力创新,提升经办水平。一是打破惯性思维,务求开拓创新。结合目前正在开展的党的群众路线教育实践活动,对照教育实践活动的标准和要求,打破惯性思维,善于逆向思维,坚持底线思维,认真找差距、想措施,自觉增强为参保群众服务的自觉性和坚定性,促进经办服务观念的更新改变。二是更新服务观念,解决实际问题。坚持以人为本的理念,方便快捷的服务,在医保大厅内,设立咨询、缴费、报销等“一站式”服务,设置便民服务薄、政策咨询台、基金收支医疗费用报销台、政策宣传单、一次性告知单等,并建立群众服务评价机制,让群众对医保服务评分;医疗保险涉及面广,管理要求严,政策调整变化快,要按照全市依法治市活动和人社系统政策宣传年活动的工作要求通过门户网站、电视、报纸、微博和宣传栏,及时向群众公开,解读各项政策信息,使群众心中有数,“不跑两趟路”,“不办两次事”;利用信息网络,提高工作效率,要通过医疗保险网上查询系统和社会保险网上申报系统,更好地帮助参保单位和参保人员更便捷的查询和办理医保相关业务,提高工作效率。三是加强培训力度,提高经办能力。结合党的群众路线教育实践活动,围绕树立内江医保的良好形象,加大培训力度,对医保经办人员进行法制教育、职业道德、礼仪规范、业务素质和业务能力等多方面的培训。建立科学的考评制度,对尽心尽责、业绩突出、遵章守纪的予以奖励,对推诿扯皮、人浮于事、违规违纪的予以惩处,从而引导全市医保经办机构干部职工切实转变工作作风,切实维护参保群众切身利益。