《三级医院评审信息相关内容》

三级医院评审信息相关内容

三级医院评审管理组检查内容

一、目的。评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

二、评审组参与人员：管理组评审员

三、医院参与人员：医院领导；

医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等；

四、所涉及的标准：

第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素共计72个考核点

五、涉及的核心条款：

1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策

1略。（★）1.4.3.2编制各类应急预案。（★）6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）

六、需院方提供的文档与资料：⊙各类应急预案、演练资料、评估分析资料⊙相应的规章制度、流程、规范

⊙本年度科室住院病人前10位病种；前10位手术名录

七、检查主要内容：

1、公立医院改革重点任务的落实：

支援基层医疗、基层技术人员能力培训

临床路径管理

门诊预约服务

重点专科建设

2、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案

2合理性、存在问题归因分析和持续改进；

3、与功能任务相匹配的内容。学科建设、临床技术水平、急诊科与重症医学科建设、重点专科建设。

4、依法执业，把好机构、技术、人员准入关；

八、评审路线：

（一）在门急诊的检查：

1、评估急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力是否符合三级医院标准。

2、评估急诊科、重症医学科建设与管理是否符合卫生部规定。

3、医学影像与介入诊疗部门能否提供24小时急诊诊疗服务。检验科服务能否满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力是否符合三级医院标准要求。

4、抽查3位门诊医师规范化培训的课程安排、培训内容、考核结果。

5、抽查门诊量前三位科室如何优化服务流程，缩短患者等候时间的具体措施，询问3位就诊患者的就医感受。

6、抽查抽查门诊量前三位科室预约诊疗制度、流程、预约率、医师出诊管理。

7、抽查1个内科系统科室门诊诊疗信息登记，传染病报告及诊疗、消毒隔离、医疗废物处理情况。

8、抽查急诊护士与“120”急救人员、病房间交接制度、患者转接及工作记录执行情况。

9、抽查3名急诊医师关于院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔

18、查阅3个临床科室本年度院长行政（质量）查房记录，对提出的问题科室是否进行了原因分析、制定了整改计划、落实的情况。

19、抽查两个临床科室年度工作计划，与医院中长期规划以及年度计划与功能任务是否相一致；并抽查3名员工对本科室计划的主要目标知晓度。

20、选择医院统计部门定期分析报告中设及的3个临床科室，评估科室对统计数据的反应性、是否认真分析原因、找出不足、制定整改计划及落实的。