《三级医院评审信息相关内容》

三级医院评审信息相关内容

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。（1）

【Ｃ】

1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

【Ｂ】

符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。第二章医院服务

2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。（35）【Ｃ】

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2.有预约诊疗工作制度和规范流程。

3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.有信息化预约管理平台。

2.有专人负责预约具体工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。

2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（36）【Ｃ】

1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2.有与基层医疗机构预约转诊协议。

3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.有提高转诊质量的相关培训和指导。

2.信息系统支持病历资料协同传输。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（37）

【Ｃ】

1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

2.有门诊管理制度并落实。

3.有各种便民措施。

4.有缩短患者等候时间的措施。

5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3.切实落实急危重症患者优先处置制度。【Ａ】

符合“Ｂ”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者抢救治疗，保持绿色通道畅通。（★5）（45）

【Ｃ】

1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯

【Ｂ】

符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。（78）

【Ｃ】

1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（88）【Ｃ】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

4.2.4.1有医疗风险管理方案。（109）【Ｃ】

1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。

3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1.建立跨部门的协调与讨论机制。

2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。

4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。（126）

【Ｃ】

1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。

2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。

2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。

4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（129）【Ｃ】

有单病种质量指标信息台账。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【Ａ】

符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。

4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。（134）【Ｃ】

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2.医院信息系统支持抗菌药物管理。

4.5.7.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。（151）【Ｃ】

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【Ｂ】

符合“c”，并

1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【Ａ】

符合“b”，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。

4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★16）（152）【Ｃ】

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

2.有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。

3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。【Ｂ】

符合“c”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

【Ａ】

符合“b”，并平均住院日达到控制目标。

4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★23）（206）

4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【Ｃ】

1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。

2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【Ａ】

符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

4.15.2.10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（263）【Ｃ】

1.有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

【Ｂ】

符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4.16.7.7实验室信息管理完善。（309）【Ｃ】

1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。

2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.提供自助取化验报告单系统。

2.标本使用条形码管理。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

4.17.6.2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。（325）【Ｃ】

1.有病理申请书书写的相关规定要求。

（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。（3）取材部位、标本件数。

（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。

2.随机抽查申请单均达到要求。【Ａ】

符合“Ｂ”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。

4.18.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。（335）

【Ｃ】

1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。

2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

3.Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。

2.ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急诊检查服务。

3.有完善的ＰＡＣＳ系统。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

2.ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

4.18.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（341）【Ｃ】

1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。

3.有提供影像报告时限要求。

4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。

2.ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【Ａ】

符合“Ｂ”，并主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4.19.4.2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。（359）【Ｃ】

1.有输血管理信息系统。

2.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）血液有效期内使用率为100%。

（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。

3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。

2.库存预警方案实施有效。

3.冷链控制有自动温控系统。【Ａ】

2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、账物相符、完整准确。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。