《吴江区大病保险实施细则》

吴江区大病保险实施细则

吴江区大病保险实施细则完整版全文为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，根据《苏州市吴江区社会医疗救助和大病保险暂行办法》（吴政规字〔2013〕1号）（以下简称暂行办法），建立由政府主导、商业保险机构承办、与基本医疗保险和社会医疗救助协同互补的覆盖城乡的大病保险制度，对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用（含自负医疗费用和自费医疗费用）进行补偿。

一、经办管理

大病保险向在苏州市注册的、具备大病保险承办经验的商业保险公司开放，鼓励联保，具体承办机构经综合评审后择优确定。苏州市吴江区社会保险基金管理中心（以下简称区社保中心）与入选的商业保险公司（以下简称商保公司）签订大病保险合作协议，由双方共同经办具体业务。

二、保险对象

苏州市吴江区范围内的职工医疗保险和城乡居民医疗保险所有参保人员。

三、筹资标准

大病保险的筹资标准参考值为每人每年48元，区政府和医保统筹基金各承担50%，参保人员个人不缴费。

按照暂行办法规定，筹资标准由人社部门会同财政部门根据保险资金使用情况适时调整。

四、保险年度

大病保险年度为医保结算年度（每年4月1日至次年3月31日）。

五、补偿标准

（一）自负医疗费用

1.参保人员在年度内发生的门诊和住院自负医疗费用，职工医保参保人员累计达到4000元的补偿800元，居民医保参保人员累计达到7000元的补偿800元，超过部分按以下区间分段比例超额累进计算

2.对于具有吴江户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本区低保标准2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元（职工医保参保人员）和7000元（居民医保参保人员），且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗费用自负部分享受60%的补偿。当本补偿标准低于前款补偿金额时，按就高原则补偿。

（二）自费医疗费用

1.参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到30000元以上的，按以下标准进行补偿：

2.享受实时救助待遇的参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到6000元以上的，按以下标准进行补偿：

新认定纳入实时医疗救助范围的人员，按照上述自费医疗费用补偿标准，自其资格认定之日起追溯补偿6个月，最早追溯至2013年4月1日。

（三）在一个医保年度内，参保人员的自负和自费医疗费用一次或累计达到起付标准以上的即可按规定享受补偿待遇，起付标准年内不重复计算。

（四）按照暂行办法规定，补偿标准由人社部门会同财政部门根据保险资金使用情况适时调整。

六、目录范围

（一）自负医疗费用

按照暂行办法规定，自负医疗费用是指参保人员在定点医院（包括符合规定的急诊、居外、转外）产生的门诊和住院自负医疗费用，应当在吴江区社会医疗保险目录范围内（超封顶线以上的费用除外）;对享受实时医疗救助的人员，其自负医疗费用应扣除实时医疗救助结付金额;对享受高层次人才住院医疗费用补助的人员，其自负医疗费用应扣除该年度住院医疗费用补助金额。

（二）自费医疗费用

按照暂行办法规定，自费医疗费用是指参保人员在定点医院（包括符合规定的急诊、居外、转外）产生的住院医疗费用超出吴江区社会医疗保险报销目录支付范围、用于治疗的自费医疗费用。但不包括以下自费医疗项目：

1.不符合医疗保险管理规定，在非定点医疗机构就诊。

2.未使用就医证卡结算发生的医疗费用。

3.使用超出最新版《中华人民共和国药典》范围以外的药品。

4.各类器官、组织移植的器官源及组织源。

5.人工器官和体内置放材料（具体内容见附件一），超过社会医疗保险限量限价规定。

6.新型、昂贵的诊疗项目和耗材。如中子刀（快中子后装治疗）以及单价在6000元以上的医疗保险目录外检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料。

7.应当由生育保险基金、工伤保险基金、公共卫生负担或已从第三方获得补偿的医疗费用。

十二、本实施意见由苏州市吴江区人力资源和社会保障局负责解释。

苏州市吴江区人力资源和社会保障局

苏州市吴江区财政局