《骨外神经外科不良事件警示教育记录大全》

骨外神经外科不良事件警示教育记录大全

时间：2013.4.15地点：骨外神经外科医办室主讲人：冯全丽记录人：肖冬青参加人员签名：

我科针对2013年4月11日发生的不良事件进行了原因分析、提出了整改措施，本着狠抓落实，力求实效的原则，扎扎实实，一步一个脚印、不断提高护理工作质量，减少不良事件的发生。事件经过：2013年4月11日9点，责任护士为19床患者王凤芹更换了尿袋，11点50分在巡视病房时，发现患者尿袋中无小便流出，病人自述不适，查找原因，采取措施，给予更换尿管后尿液流出，查看拔掉的尿管，发现更换尿袋时帽未拔掉，堵塞了尿管造成了尿路不畅。

原因分析。责任护士工作粗心，不注意细节，未严格按照更换引流袋的操作流程进行操作，巡视病房不及时，与患者沟通交流不到位，未及时发现患者不适。

整改。认真学习更换引流袋的流程，加大检查力度，要求人人掌握各种操作流程，并正确执行；加强病房巡视，及时与患者沟通，了解患者的病情变化。

在学习本案例的活动中，要求人人自省，做到安全警钟长鸣，下大力气查找各个环节安全管理范围内的隐患，从而确保患者安全。

第二篇：骨外神经外科不良事件成因分析记录骨外神经外科不良事件成因分析记录时间：2013.1.17地点：骨外神经外科医办室主讲人：冯全丽记录人：肖冬青参加人员签名：

患者曹养庆于2012年12月25日以“跟骨骨折”收入院，下肢肿胀，遵医嘱20％甘露醇125mlq8h静脉滴注，2013年1月15日16：05，输注过程中患者感觉输液侧肢体疼痛肿胀，责任护士发现液体外渗4cm×3cm，立即为其拔针，通知值班医师，遵医嘱25％硫酸镁50ml持续湿敷，约3小时后肿胀减轻，病人自述液体外渗处疼痛减轻，液体外渗处血管弹性变差，湿敷后20小时，肿胀消失，进一步观察。分析：分管护士未及时巡视病房，未严格向家属交待输注甘露醇过程中的注意事项。

改进。加强分管护士的责任心，充分评估患者穿刺部位血管情况，避开关节部位，对输注特殊药物一定要严密观察。

第三篇：二甲评审5.1.4.1全院及骨外神经外科护理管理目标及各项护理标准[最终版]2012年护理部目标管理方案

一、总体目标

按照医院2012年工作计划的总体思路，坚持“以病人为中心”的服务宗旨，建立护理管理目标体系，加强护理安全管理，提高护理质量，改善服务态度。

二、具体目标

（一）临床护理质量

1、建立院科二级（包括质控员）护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每周开展自查并有活动记录。

2、基础合格率≧95%。

3、危重病人护理合格率≧88%

4、每季度护理质控检查综合评分≧90分

5、病区健康教育覆盖率100%，健康教育质量达标率≧90%

6、一年内住院病人无大护理并发症发生。

7、一年内开展picc留置术。

（二）护理安全

1、每月有护理不良事件或护理质控缺陷上报，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、新生儿室、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血、加床、无名、药物过敏等病人建立腕带制度，正确识

别患者，腕带识别执行率≧98%。

3、严格执行手卫生制度，吸收规范知晓率100%、达标率95%以上。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

5、急救物品齐全，处于应急备用状态，完好率100%。专人负责，每周有检查记录。

6、建立合作意外事件、压疮防范管理制度并实施到位。

7、每月组织护理安全会议一次。

（三）培训学习

1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≧30%。主管护师及以上人员继续教育参与率≧90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训率≧70%

2、核心护理制度、应急预案科室组织培训或演练，护理人员知晓率100%。

3.护理部每季度组织护理查房一次和每月业务学习一次，参与率≧90%，各护理单元每月组织专科疾病护理查房和每周业务学习一次，参与率98%。

4、每季度组织操作培训，定期举行全院性护理技能比赛。

5、护理部每年组织护士急救一起使用培训二次。

6、新护士上岗前培训率达100%。

7、在岗人员理论考试按计划进行，每年至少一次，参与率≧

95%，达标率98%；不及格者给予再培训、考核。

（四）护理服务

1、一年内新开展优质服务示范病区试点1-2个。

2、每季度调查住院病人，护理工作满意度在90%以上。

3、一年内护理过失投诉≦1起，无护理服务态度投诉。

骨外神经外科护理管理目标及各项

（四）护理服务。

1、每季度调查住院病人，护理工作满意度在96%以上。

3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。