《城镇职工基本医疗保险政策宣传》

城镇职工基本医疗保险政策宣传

泉州市城镇职工基本医疗保险政策解读

一、哪些单位和职工必须参加基本医疗保险。哪些单位和职工必须参加基本医疗保险。医疗保险城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。

二、用人单位如何办理参保登记。用人单位如何办理参保登记。用人单位到地税窗口领取《社会保险登记表》、《参保单位登记表》和《参保人员登记表》一式两份，并提供下列证件和资料：（1）营业执照及批准成立证件或机构编制部门批文；（2）织织机构代码证；（3）开户许可证；（4）参保人员花名册；（5）参保人员登记表（贴附一寸彩照）（6）机关事业单位人员必须提供行政介绍信

三、参保单位及参保人员哪些情况变化应申报。参保单位及参保人员哪些情况变化应申报。参保人员调动、辞退、死亡、外派、退休及机关事业单位人员行政级别变动；参保单位分设、破产、拍卖、解散、注销；应及时向医保中心申报填报社会保险参保单位人员变动明细表）及办理有关手续。参保人员个人工资总额及退休金总额每年6月20至7月20日审核变动一次，平时不变动。

四、基本医疗缴费基数、缴费比例如何确定。职工个人如何缴交医保费。基本医疗缴费基数、缴费比例如何确定。职工个人如何缴交医保费。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按其职工工资总额的7.5%缴费，职工个人按其工资总额的2%缴纳，职工个人所缴的医保费，由单位直接从其工资中代扣代缴。职工工资总额低于当地职工上年底月平均工资额的300%的，以300%为基数；低于当地职工上年度月平均工资额60%的，以60%为缴费基数。

五、个人帐户资金来源包括哪几部分。其金额如何划入。个人帐户资金来源包括哪几部分。其金额如何划入。个人帐户资金来源于三部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户。二是单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转入个人帐户的部分。三是个人帐户的利息。个人帐户划入比例：40周岁以下（含40周岁）按本人工资总额的3%划入；41周岁以上（含41周岁）至法定退休年龄按本人工资总额的3.5%划入（上述划入比例含职工个人缴纳的部分）。退休人员以本人退休金为基数划入。月退休金在500元以上（含500元）的按4%划入（划入金额不足30元的以30元划入）；500元以下的按6%划入（划入金额不足18元的以18元划入）。

六、职工变动工作单位后，个人帐户转移需办理哪些手续。职工变动工作单位后，个人帐户转移需办理哪些手续。

1、职工在本区范围内调动的，不需要办理个人帐户转移，只需原单位报减员手续（参保单位人员变动明细表）并注明原因，新单位报增员手续（参保单位人员变动明细表）注明原因即可。

2、跨区但属于泉州地区内调动的，参保人员凭劳动合同（或单位开证明）、身份证、调动函、医保卡到医保中心办理个人帐户余额转移手续，医保中心开具《个人帐户转移单》。其中有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应补缴后才能办理转移手续。

3、调离泉州地区的，若调入地区尚未建立基本医疗保险制度，可中止医保关系，个人帐户资金余额一次性发给本人，本人提供：解除劳动关系协议书，退保申请书，医保卡，身份证到医保中心办理退保手续。反之则由新医保中心开具“商转函”，带“商转函”及医保卡到原医保中心办理转移手续。

七、个人帐户余额可否结转、继承。有什么规定。个人帐户余额可否结转、继承。有什么规定。户余额可否结转参保人员个人帐户本年度有结余的，可以结转下年度继续使用参保人员死亡后，其个人帐户余额可以继承。继承人参加医疗保险的，死亡职工个人帐户实际结余资金划入法定继承人的个人帐户。若法定继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户余额可一次性支付给继承人。需要提供：火化证或户籍注销证明原件及复印件；死亡人员的医保卡；被继承人与其合法继承人关系证明；合法继承人身份证原件及复印件。

八、职工退休时，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格。职工退休时，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格。医疗保险待遇和资格参保人员达到法定退休年龄经批准退休后，应及时办理医保退休变动手续。缴费年限（含视同缴费年限）满25年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇。缴费年限不足25年的，应按本人退休时上年度平均缴费工资为缴费基数，补足25年的基本医疗保险费后，并从第二个月份起给予享受基本医疗保险的待遇。但医保实施前已退休的符合国家规定的退休人员不必补缴。解除劳动关系的职工达到法定退休年龄时，实际缴费和视同缴费年限合计满25年，并且实际缴费年限满10的，才能享受基本医疗保险待遇。合计不满25年或者实际缴费不满10年者，应以所在县上年度职工平均缴费工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例（即9.5%），一次性补缴。卡有什么管理规定。

九、医保ic卡有什么管理规定。参保登记并已经缴费的，一个月之后可以到医保中心领取医保ic卡。ic卡由参保人员个人保管，不得将ic卡转借他人或冒用他人ic卡就医，违者按有关规定进行处罚。医保ic卡可以设置密码，在医保中心或是定点药店都可以设置，以防丢失被盗。参保人员ic卡损坏的，可以凭损坏卡到医保中心办理补办手续。ic卡丢失的，应持本人身份证和单位证明及时到医保中心挂失，确认找不到的情况下，应重新办理ic卡。不按规定挂失被冒用的，由参保职工本人承担经济损失。

十、长住外地及临时外出人员异地就医有什么规定。长住外地及临时外出人员异地就医有什么规定。长期驻外的员工，在决定外派30天内，填写《异地安置人员定点医疗机构申请表》，由外派单位出具证明（外派人员及现在工作单位的关系等），由现工作单位在申请表上盖章确认。退休人员办理异地安置的，需提供：

1、退休批文；

2、原单位出具退休人员家庭成员情况说明；

3、申请安置地直系亲属所在派出所户籍证明和安置地子女工作单位证明；

4、填写《异地安置人员定点医疗机构申请表》；

5、申请异地安置人员户口迁移证明（如果本人户口已迁，只需提供第1/4/5点）十

一、基本医疗保险基金支付范围和比例如何设定。十

一、基本医疗保险基金支付范围和比例如何设定。医疗保险基金支付范围和比例如何设定个人帐户支付范围：

1、普通门诊所发生的医疗费用；

2、住院、特殊门诊所发生的统筹基金支付范围起付标准以下部分；

3、最高支付限额以上，起付标准至最高支付限额之间个人负担部分以及非医保范围的用药、诊疗项目的医疗费用。个人帐户金额不足支付的，由个人用现金自付。医保范围内用药、诊疗项目发生的医疗费用由个人负担的比例见下表：医院级别住院费用起付标准-5000元5000元以上-10000元10000元-最高支付限额三级医院在职13%10%5%退休7.8%6%3%二级医院在职11%9%4%退休6.6%5.4%2.4%一级医院在职9%8%3%退休5.4%4.8%1.8%统筹基金主要用于支付住院、特殊门诊时所发生的属于医保范围内用药、诊疗项目的统筹起付标准以上，最高支付限额以下除个人负担外的医疗费用。统筹基金的起付标准：统筹基金以一个年度为结算单位。起付标准为（见下表），第三次及以后的住院不再设立起付标准。特殊门诊一年只设一次起付标准。医院级别起付标准第一次第二次三级二级一级700500500350350200统筹基金的最高支付限制：参保人员缴费年限（含视同缴费年限）满二年以上的，统筹基金每年最高支付限制为60000元（2009年标准），参保人员缴费年限满一年不满二年的，统筹基金最高支付限制20000元，缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元。统筹基金不予报销的范围：

1、打架、斗殴、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、第三者责任发生的医疗费；

2、工伤、生育发生的医疗费用由工伤保险、生育保险或原资金渠道解决。

3、目录外的药品、诊疗项目、医疗服务费用由个人自理。危重病抢救的特殊用药报医保中心审批。

三、家庭病床如何办理。服务范围：参保人员因患中风瘫痪、性肿瘤晚期、骨折牵引等，以及80岁以上高龄人员患慢性疾病需连续治疗，到医院就诊确有困难，符合住院条件但因情况特殊需设立家庭病床者。申办手续：由经治医师（副主任以上医师）填写《泉州市基本医疗保险特殊病种、家庭病床审批表》，经医院医保科签章后，报区社会保险中心审批。批准后由该医院设立家庭病床。费用结算：有效期内，患者只能进行该病种的治疗用药，超出范围的诊疗费用及用药医保中心不予支付。有效期满后，患者应及时到医院输家庭病床出院手续，结算费用。住院期间，因急诊需住院，需先办理家庭病床出院登记后再办住院登记。家庭病床每个治疗周期视作一次住院，其医疗费用凭ic卡与定点机构结算。费用结算办法与住院费用结算规定相同。设立家庭病床期间不得再在任何定点医疗机构发生同病种医疗费用（急诊病人除外），否则此费用不予报销。十

四、商业医疗保险如何办理。十

四、商业医疗保险如何办理。医疗保险如何办理参加基本医疗保险缴费满2年（含视同缴费年限）的在职人员，享受基本医疗保险待遇的退休（职）人员，和参加住院医疗保险连续参保满5年的外来工、农民工，均须参加商业医疗保险。缴费：商业医疗保险的保险费每人每年50.04元，其中参保职工个人支付38.4元，从个人帐户中按月扣缴；统筹基金支付11.64元。商保费根据每轮招标情况进行适当调整。理赔：超过基本医疗保险或住院医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司分两段赔付，第一段由商业保险公司赔付90%，实际赔付限额为8万元；第二段由商业保险公司赔付95%，实际赔付限额为7万元，年度合计最高赔付限额为15万元。赔付范围：商业医疗保险赔付范围执行泉州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围的有关规定。费用报销：参保职工超过年度统筹基金最高支付限额的医疗费用，在本市范围内发生的，个人只需支付应由个人负担的医疗费用即可出院（可用医疗保险ic卡中的个人帐户或现金支付），剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社保中心结算。在外地（市）发生的，应于7日内通知商业保险公司，其费用先由个人垫付，待出院后持ic卡、医疗费发票、汇总清单、长短期医嘱、出院小结、疾病证明书等材料由区社会保险中心会同商业保险公司审核报销。用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，区社会保险中心将严格按有关规定暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇和商业医疗保险待遇。