《年度医院自评报告范文》

年度医院自评报告范文

201x年是我县的优质服务年，也是我院积极开展县级公立医院综合改革试点工作的开局之年。一年来，在县委、县政府和上级主管部门的领导和关心下，我院以综合改革为抓手，以优质高效为核心，围绕创建湘赣边界中心医院愿景，不断探索、积极谋略，狠抓落实，坚决以破除以药补医机制为关键环节，以管药、控费、提质、抓改为切入点，以维护公益性、调动积极性、保障可持续发展为努力方向，按照立足实际，整体谋划，分段突破工作思路，扎实推进各项工作稳步开展，基本实现了年度任务目标。

一、201x年工作回顾201x年，随着公立医院综合改革的持续推进和深入，在全院干部职工的齐心协力与不断开拓进取下，各项工作得到了长足发展，各项业务指标基本实现年度目标，具体情况如下：一）真抓实干，经营效益再上台阶：

1、总诊疗人次方面。前11个月，我院门急诊总诊疗达到191992人次，同比增加13286人次，同比增长7.43%；入院14528人次，同比增加2344人次，同比增长18.46%；出院14053人次，同比增加2264人次，同比增加20.02%；开展手术2342台次，同比增长273台次，增幅为13%。

2、医疗收入方面。到xx月底，我院实现业务总收入8366.5万元，完成年度总目标的98.4%，有望突破9000万元大关。其中，门诊收入为3043.8万元，住院收入为5322.7万元，同比分别增加220.9万元及1083.3万元，同比分别增长7.79%及25.55%。

3、次均费用控制方面1）门诊次均费用方面：前11个月，我院门诊次均费用为158.54元，和去年同期相比，增加0.53元，增长0.33%；2）住院次均费用方面：11个月来，我院住院均次费用为3806元，和去年同期相比，增加160元，增长4.39%。到xx月底，我院药占比为40.08%，同比下降7.05%，连续6年控制在国家规定的45%以内；其中，门诊药占比为47.7%，同期相比增长0.17%；住院药占比为36.87%，同比下降11.22%。3）门诊次均药费方面：到xx月底，我院的门诊人均药费为75.62元，和去年同期相比，增长0.52元，增幅为0.69%；4）住院次均药费方面：截止至xx月底，我院住院人均药费为1396.3元，和去年同期相比，增长344.52元，增幅为19.79%。

4、医保新农合政策落实方面：今年以来，我院严格执行医保及新农合即生即补政策，通过积极调整医疗收费项目，不断提高报销补偿比例，严格落实单病种定额包干付费，积极开展抗菌药物专项整治，严格加强临床路径管理，坚决禁止大处方、大检查、乱检查、乱收费等措施，切实维护人民群众的利益，有力地缓解了老百姓看病贵问题。（1）新农合报销方面：到xx月底，我院累计报销新农合费用8463人次，同比增加1058人次；累计报销金额1952.32万元，同比增加277.11万元；人均费用3248元，同比降低68元；日均床位费388元，同比降低10元。（2）职工医保报销方面：至xx月底，我院累计报销职工医保1184人次，累计报销金额445.12万元，同比减少93.63万元；人均费用4977元，同比减少838元。（3）居民医保报销方面：到xx月xx日，我院累计报销城镇居民医保580人次，同比增长139人次；累计报销127.35万元，同比增长23.42万元；人均费用5458元，同比增长475元。二）坚决落实，综合改革持续推进：为稳步推进县级公立医院综合改革，我院根据国家一系列医改政策和各项具体要求，在加强组织领导、广泛宣传动员的同时积极创新工作思路，强化内涵建设，使各项工作取得了明显成效。

1、积极抓好费用双控，减轻患者负担实行医改试点工作以来，我院在坚决贯彻执行药品零差率销售工作的基础上，坚持两手抓：一手抓药价管控，一手抓用药管控，通过双管齐下，极大地推进了双控目标的逐步实现。（1）严把药价关，坚决实行零差率销售一是加强宣传造势及舆论监督。201x年xx月xx日，我县实行药品零差率销售暨县级公立医院综合改革试点工作启动仪式在我院举行。为此，我院及时完成了药品价格及医疗服务价格调整，并利用电子屏、科室宣传栏、医院专门版画等形式向社会公示，接收社会监督，有效推进了该项工作的舆论造势及舆论监督力度。二是加强药品价格的规范管理。本篇文章来自资料管理下载。我院组建了以院长为组长，分管财务、纪检监察和业务工作的副院长为副组长的物价管理领导小组，按照谁主管，谁负责的原则，层层分解任务目标、责任落实到人。三是加强药品采购管理。我院坚决执行药品集中招标采购制度，所有药品参加全省组织的公开招标集中采购，坚持供货主渠道原则，确保药品质量和销售价格的稳定。（2）严把用药关，坚决杜绝不合理使用今年，为进一步加强抗菌药物的合理使用，我院重新修订了《抗菌药物专项整治活动方案》。为确保专项整治活动的深入开展，我院成立了专项整治领导小组及工作机构，全面领导、部署、落实和监督专项工作的开展。严格执行均费双控制度，认真落实三线用药及药品管理双十制度，严控医药费用增长；每月开展一次病历、处方专项抽查，对不当处方实行院内公示点评，点评结果作为绩效考核的依据；加大处罚监管力度，严格控制药占比。

2、切实加强专项整治，严控抗菌药物临床应用为进一步加大抗菌药物临床应用管理和专项整治力度，201x年，我院在完善制度、强化责任、加强培训等有效措施基础上，狠抓落实抗菌药物分级管理制度，与各临床科室签署了目标责任书，并进一步明确抗菌药物合理应用控制指标，将抗菌药物合理应用情况纳入对各临床科室年度目标考核；根据抗菌药物分级管理制度、目录，对不合理应用建立了处罚措施。经过有力整治，到目前为止，我院住院患者抗菌药物使用率为59.4%，同比降低了8.2%；门诊患者抗菌药物处方比例为20.81%，同比降低了11.93%；i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例为29.3%，同比降低了20.7%；微生物标本送检率达到了7.8%，同比提高了5.1%。

3、持续推进优质护理示范工程，努力提高群众就医感受。201x年，我院优质护理示范工程继续游戏推进，星级护士动态评选有声有色，患者对护理工作的满意度持续保持在96.%以上。我们的主要措施是：一是认真开展温馨病房评选活动，积极倡导人性化服务。二是全面推行以病人为中心的责任制整体优质护理工作模式，所有临床科室都纳入该工作模式的考核范畴。三是积极开展服务理念教育，促进服务意识转变，倡导换位思考，从病人的衣、食、住、行、治方面提供舒适与安全的环境。四是积极开展形式多样的人性化服务活动，如为患儿提供儿童画报等书籍让其家长为患儿阅读；在传统节日期间向患者发放食品及水果；为患者提供床头健康教育知识讲解；每天早晨护士长带领护士进行晨间问候时及时告知病人天气冷暖，提醒增减衣服；患者生日护士都不忘问候病人并送上真诚的祝福等等人性化的温馨服务。

4、切实推进三好一满意活动，深入开展十项便民服务。根据三好一满意医院建设要求，今年，一卡通在我院实现了无障碍使用，极大地缩短了患者的就医时间；一日清单制得到了进一步的加强和落实，执行率达到100%；认真执行电话回访制度，对出院病人进行定期电话回访及康复指导等延伸性服务；积极开展健康体检业务，拓展医疗服务范围；扎实开展预约诊疗服务，有效地缩短了患者的候诊时间；全面构建先治疗，后付费绿色救援通道，充分体现医院的责任意识和公共服务理念；继续深入开展无假日医疗服务，全面推进无假日医院建设的纵深化发展；积极执行医保新农合即生即补报销政策，患者补偿办理时间大大缩短。

5、狠抓临床路径管理，切实规范医疗行为在去年的经省卫生厅批准在我院实施10个管理病种的基础上，今年又申报增加了9个病种。目前，临床路径管理已覆盖所有临床科室。到201x年xx月xx日，累计开展临床路径管理病例数906份，按规定下发奖励金额1.8万元。

6、深入开展对口支援，积极开展巡回义诊201x年，为进一步体现我院的担当意识和公共服务理念，我院进一步加大了乡镇医院的对口支援力度，先后派出内科、外科、妇产科、放射、检验、护理等专业的中级以上职称人员赴腰陂中心卫生院、湖口中心卫生院、秩堂卫生院、虎踞卫生院等帮扶单位及高陇中心卫生院进行对口支援。据统计，今年我院帮扶资金近2万元，免费培训基层卫技人员5名，轮派坐诊医生20余人次。同时，我院还先后开展了4场主题为微笑天使在农村的大型义诊活动，现场发放健康宣传资料近5000余份，现场接诊病人近1000人次，开展免费血糖测定、健康体检等约1500人次；组织在职党员共开展了3次社区义诊和1次送温暖、送清凉进社区服务活动，我院公益性社会形象得到了进一步树立和彰显。三）落实核心制度，提高医疗质量，确保医疗安全。医疗质量是医院的生命线。今年，我院围绕年度工作目标，把提高医疗质量放在突出位置，重点抓了以下几项工作：

1、狠抓制度建设，强化责任意识为进一步确保医疗质量安全，我院高度重视制度建设，先后完善了《医护核心制度》、《病历书写规范化建设管理制度》等制度，并通过严格质控、定期督查、点名通报、限期整改、奖罚并举等一系列有效措施和积极举办病历书写及护理文书竞赛、创建优质护理‘温馨病房’、优质服务竞赛等活动，进一步强化了医务人员的责任感和质量意识，极大地促进了我院医疗质量的提高，使我院的医疗服务行为逐步朝着规范化、制度化、程序化、科学化的质量安全管理方向发展，并取得了显著的成效。

2、加强医疗质量管理，医疗安全持续加强（1）严格质量考评，切实强化质量监督一是进一步健全三级医疗质量安全监控网，每月组织召开一次质量安全分析讨论会，就现存及潜在的安全问题进行分析讨论，提出切实可行的防范措施。编印出版了《临床护理工作规范》手册，护理工作更加有章可循和有效防范。二是严格落实质量检查与考核制度。医务科、质控科和护理部每月定期或不定期地深入科室开展质量检查与考评，对检查结果及时通报并责成科室负责人限时整改。三是严格贯彻落实《病历书写基本规范》，加强了对病历质量的检查，进一步规范和提高医疗文书的书写质量。每月不定期抽查在架病历和全面质控病历，对不合格病历通报批评并给予经济处罚。截止至xx月底，累计抽查在架病历2538份，质控终末病历13525份，奖励一级病历424份；处罚三级病历146份，处罚四级病历4份。（2）加强技能培训，夯实发展后劲全年共派出7名医技人员到上级医院长期进修学习，4名护士长到省级以上医院参加技术进修培训，派出护理管理人员赴省市护理管理短期学习培训共计30人次；开展全院性业务学习和讲座12场次；开展护理岗位业务培训及讲座10场次；积极鼓励职工参与继续教育，今年取得大专学历的有12人，取得本科学历有5人，在职再读大专、本科30人次。（3）强化医院感染管理，保障就医环境安全一是强化医院感染的综合性监测和目标性监测。全年对重点部门共监测取样658份，其中空气采样培养180份，物体表面采样培养240份，医护人员手采样培养108份，消毒液采样培养48份，消毒物品采样培养58份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率98.86%。本年度县卫监所对我院进行采样监测32份，合格率100%。二是按规定及时上报传染病疫情。全年网络直报乙、丙类传染病1237人次，报告率为100%，无医院内传染病流行事件，无漏报、迟报现象。三是加强了医疗废物的管理，确保医疗废物的安全、有序管理。全年无医院感染流行及医疗废物遗失事件发生。四是积极开展住院病人现患率专项调查。经查，我院今年调查结果显示，院内感染率为0.42%，抗菌药物使用率为56.07%，送检率为17.97%。（4）狠抓预案建设，确保公共卫生安全今年，我院再次修订《突发公共卫生事件应急处置预案》和《医院感染爆发流行应急预案》，从制度层面规范、明确了应对突发事件的责任、流程和措施，极大地提高了我院处置公共卫生突发事件的能力和水平，切实地起到了为人民群众生命安全保驾护航的积极作用。今年，完成大会医疗及其他政府指令性医疗保健服务13次，县域内公共卫生突发事件应急处置1次，共派遣医护人员42人次。（5）全力做好维稳工作，努力建设平安医院。2013年，通过狠抓信访信息员队伍、治安员队伍建设，建立健全信息上报制度、矛盾纠纷排查调处机制、三定一包责任制，认真做好医院改制过程中的思想政治工作等有效措施，维稳能力得到进一步提高。同时，积极结合创建平安医院主题活动要求，我院狠抓社会治安综合治理工作，由医院同科室签订《治安综合治理维护稳定工作责任书》，落实治安管理责任，明确治安管理目标，加强治安防范，落实严打任务，实施重点治理，有效杜绝了刑事和重大治安案件发生。到11月底止，我院共发生医疗纠纷10起，无一起医疗事故。四）大力加强行风建设，着力提升服务品质今年以来，我院在进一步切实加强医德医风建设方面做了大量工作，取得了显著成效，得到了广大人民群众的高度评价。一是健全组织机构，完善相关制度，加大查处力度。建立了纠风专项治理领导小组，专门负责医院违规违纪事件的查处。201x年，我们依据修订完善的《医院工作人员行为规范与违规惩处暂行规定》、《医院医德医风考评办法》和《医德医风奖惩办法》，加大查处力度，做到明查与暗访相结合，共查处违纪违规行为28人次，分别给予了批评教育，诫免谈话，通报批评，并扣罚效益工资共一万四千余元。二是强化社会监督，提高管控力度，加强整改力度。今年，我院共邀请了100余位病人陪人代表召开了座谈会，收集意见和建议20余条；发放问卷调查表380份，收回378份，收到最佳工作人员选票210人次，无最差工作人员选票；收到感谢信10余封，锦旗9面，病人问卷调查满意度大幅提升达到98.85%，患者满意度达到96%，医院社会形象明显改善。三是加强廉洁自律，明确落实责任，齐抓共管推进。通过与各科室签订行风廉政建设责任状，认真贯彻《廉政准则》，开展警示教育等有效举措，一年来，全院未出现违法现象，并退还礼品红包共计3万余元。四是推进院务公开，实行自我监督，构建阳光班子。201x年，我院通过院务公开栏，先后对我院重大工作决策、各项经济工作、事关职工权益等重大事务进行了公开，极大地提高了我院工作的透明度，有效地加强了对院领导班子的监督力度。五）加大内涵建设力度，夯实持续发展根基1、人才引进及培养力度进一步加大201x年，累计新招临床专业、药剂专业、检验专业、影像学专业等本科毕业生共17人，招聘青年护士41人；4人晋升副高职称，15人晋升中级职称；21人晋升初级职称；全年在省级刊物发表各类论文15篇。

6、要继续加大学科建设力度，积极开展核心技术的探索与开拓；积极开展优秀人员的引进，为湘赣边界中心医院的建成积极培育和储备人才；积极借助上级医院的技术优势，努力拓展自己的特设专科；积极加大现有人员的职业技能、素养培训及建设，积极鼓励创新意识、进取意识、改革意识、服务意识。

7、要深入开展行风建设，积极构建和谐医院。要加大大处方的查处力度，坚决杜绝乱用药、乱检查、乱收费行为；要认真开展医托打击力度，进一步规范院内正常医疗秩序；要积极开展拒收红包行动，通过完善监控体系，提高监控效能，加大索要、收受红包的整治力度。

8、要扎实推进基础建设，全力以赴推进新住院大楼建设工作。要继续抓好建设资金筹集力度，确保建设资金到位；本篇文章来自资料管理下载。要着力做好施工现场管理力度和进度管理力度，确保工程安全建设、有序推进；要积极做好工作协调，为建设项目创造良好的实施环境。同时，要尽快启动核磁共振检查检测业务的开展，积极做好设备调试，不断加大操作人员的技术培训，使该套设备早日为全县人民提供更好的优质服务。201x年对我们来说是非常关键、压力也非常巨大的一年：公立医院综合改革将进入实质性阶段，改革任务将更加繁重而艰巨；新住院大楼建设项目将正式启动，必然分散更多管理精力，消耗更多有限资本；打造湘赣边界中心医院正式起步，建设工作也是千头万绪。如此等等，无不要求我们全体干部职工务必要树立牢固的大局意识、危机意识、发展理念、进取精神，无不要求我们务必要进一步加强务实精神、提高为民意识、强化责任意识、提高创新意识，从而促进我院就医环境大改变，工作效能大提升，发展目标大升级，使我院尽快实现湘赣边界中心医院的宏伟目标。