《我国医疗保险现状》

我国医疗保险现状

（一）我国社会医疗保险的现状

我国现行的社会医疗保险制度包括公费制度和劳保医疗制度，然而在1994年4月，针对其本身存在的一些弊端，《关于职工医疗制度改革试点意见》出台，经过试点不断扩大，积累了相当的经验。在此基础上，又于1998年12月发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式将建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度确立为我国医疗保险制度。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存。

国家和企业对医疗费用负担过于沉重，同时管理体系也尚待成熟，亟待更有效的控制机制，以减轻此过程中的浪费造成的损失。根据我国现在生产力有待发展的基本情况，“低水平、广覆盖”仍然是一段时间内的趋势，而它存在的深度和广度上的不足，还要依靠商业医疗保险来补足。

（二）商业医疗保险市场的潜力

我国的商业医疗保险发展慢、规模小，但其潜力巨大，前景广阔，具体体现在：社会医疗保险给商业医疗保险留下了巨大的空间;城乡居民对医疗保险需求旺盛。事实上，受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等因素的影响，世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。

近年来，我国商业医疗保险的发展速度很快，年均增幅高达52％，保费占寿险的比重逐年提高，产品不断丰富。据测算，2001年，我国的健康保险保费为60.27亿元，增幅达117.65％，远高于同期42.6％的人身保险保费增长率；健康险占人身保险总保费的份额由2000年的2.77％上升到了4.24％。根据卫生部的统计资料，2000年，我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出将近2900亿元。随着中国社会医疗保障制度的建立，商业医疗保险将有广阔的发展前景。由此可见商业医疗保险市场潜力之大。

（三）商业医疗保险发展障碍

我国医疗保障制度改革给商业医疗保险带来了广阔的发展空间，各家保险公司早就注意到了医疗险广阔的潜在市场。但由于医疗改革不到位，相关的法律法规不配套，经营此类保险风险较大，谁也不敢贸然行事。

商业医疗保险行业存在社会公众日益增长的医疗保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的供求矛盾，面临市场增长潜力与市场风险较大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策与法律支持，产品体系单薄，业务结构不合理。

另外，技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等也制约了医疗险的发展。

（四）社会医疗保险与商业医疗保险的关系

社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。

商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

（五）有关医疗保险发展的对策及意见

1.优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况，应该倒入真正的竞争机制，按照市场法则优胜劣汰，政府则不宜保护过度。

2.要保证基本医疗保险基金的使用效率，减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程：在中心城市建立数据库，通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测：对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库，瞬时向所有计算机联网2的医疗单位发送价格信息，并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的。

3.还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

4.以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理，按照“以收定支”原则，加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大化。一是合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御金融危机风险、保证医疗保险制度持续健康运行、提高保障水平发挥出了重要作用。同时建立基金有效使用和风险防范机制，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，通过预留风险储备金等形式，确保基金安全运行。二是强化定点医疗服务监管。通过完善定点医疗服务协议、建立社会监督体系、健全信息化监管方式等途径，规范定点医疗服务行为，确保合理用药、合理检查、合理收费。全面实行定点医疗机构信用等级评定办法，评定结果向全体参保人员公开，促进定点医疗机构自律管理并提供诚信服务。三是发挥医保社会监督机制和举报奖励机制，强化医疗卫生服务行为与质量监管，鼓励社会各行业协会对医保、医药机构和相关体系的监督，加强行业自律机制建设。

第二篇。浅析我国医疗保险发展的现状。浅析我国医疗保险发展现状、问题及对策分析

摘要。医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展，是各项社会保险制度中最复杂的一项。新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的医疗保障制度，但随着市场经济的发展医疗保障显现出了诸多的问题。本文就我国医疗保险的发展现状，现行社会医疗保险存在的问题及对策进行了分析。

关键词：医疗保险；现状；问题；对策分析

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行经济改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。然而，由于我国城乡二元结构的存在，城乡、区域经济发展的不平衡，社会处于转型期，医疗保险制度改革虽取得了可喜的成绩，但更深层次的矛盾和问题也同时出现，其进一步改革已成为社会关注的热点，也是医疗卫生体系改革的重点之一。

一、我国医疗保险发展的现状

建国以来，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来：覆盖面窄，仅仅覆盖国有单位职工，非公有制经济组织及城乡居民基本医疗缺乏制度安排；经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象；国家和单位对职工医疗费用包揽过多，浪费严重；职工医疗待遇不均等。党中央、国务院十分重视医疗保障制度建设，改革开放以来，我党积极推进基本医疗保险制度的改革，医疗保险实现了历史性跨越。主要体现在以下方面：

（一）基本医疗保障体系框架基本形成

目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形势、不同身份劳动者之间的界限。2007年，我国新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。现在，具有中国特色的基本医疗保障体1

系框架已经基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

（二）基本医疗保险成效初步显现

截至2010年12月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到4.29亿人，提前完成参保人数达到4.1亿的目标。新型农村合作医疗参保8.34亿人，参合率持续稳定在90%以上。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。

（三）医疗保险社会化管理服务体系初步建立

随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作启动，劳动保障社区平台建设不断加强，初步形成了“参保在社区，缴费在银行，就医结算在医院”的管理服务体系。

二、我国医疗保险制度存在的问题

（一）社会弱势群体医疗保障问题

近几年来，在经济持续高速增长、人民总体生活水平不断提高的同时，社会贫富差距也日渐加大，相当规模的人口处于贫困状态，成为社会弱势群体。社会弱势群体问题引起了我国政府和社会各界的广泛关注。我国针对弱势群体的医疗保障还相当薄弱。

就我国城市地区来看，面临医疗费用支付困难的弱势群体主要有以下四类人群：一是一般的低保人员，他们被排斥在医疗保险制度之外；二是困难企业的职工，由于企业无力缴费，他们应当纳入、但实际未纳入基本医疗保险；三是下岗、失业人员，他们在失去正规工作的同时也失去了曾经拥有的医疗保险；四是一些大病患者（包括在职人员和退休人员），他们虽然参加了医疗保险，但自付医疗费用负担过重，不堪重负。

（二）医疗保险费用控制难问题

医疗保险费用控制问题是一个全球性的难题，它对于各国的医疗保险制度来说，从来都是一个挑战。中国以往的公费和劳保医疗制度的弊端之一就是，医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费十分严重。需求方有过度使用医疗服务的问题，供给方过度使用医疗资源的倾向更为明显。控制医疗费用增长过快就要促进供求双方行为的合理化。许多人认为，与控制需求方向比，对供给方的控制更为重要。因为医疗机构作为医疗服务的提供者，出于控制费用的主动地位，规范其行为对控制费用尤为重要。中国目前提高医疗服务资源利用效率的潜力很大。

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（三）灵活就业人员参保问题

灵活就业又称非正规就业，是指在正规就业形势之外的其他各种就业形势的总称。自20实际90年代中期以来，我国就业结构发生了重大变化，灵活就业所占的比重越来越大。我国现行的城镇基本医疗保险制度主要是为正规就业人员设计的，并不能适合灵活就业人员参保的需要。首先，灵活就业人员与单位没有稳定的劳动关系，单位通常不愿为他们承担组织集体参保的责任，也不会承担缴费责任。其次，灵活就业人员就业不稳定、收入变化大，无法象正规就业人员那样以月工资为基数定期缴纳医疗保险费。第三，灵活就业人员就业方式灵活、流动性大，医疗保险管理机构很难像正规单位职工那样依托用人单位强制他们参保。

三、我国医疗保险问题对策分析

（一）建立多层次的医疗保障体系

第一层次是基本医疗保险，它主要是保障职工基本医疗。基金由国家、用人单位、职工三方共同负担。第二层次是多种形式的补充保险。补充保险的类型不一，经办机构目前也没有统一的规定。公务员的补助政策一般由政府规定，由社会保险机构经办。一般情况，企业补充医疗保险应由商业保险公司经办。第三层次是职工个人向保险公司投保医疗保险。此外，还应采取多种方式筹集资金，如发展社会慈善机构，发扬社会公德，搞一些捐赠等解决收入家庭和特困职工的医疗问题。各级工会组织举办的职工互助补充保险对困难职工也起到了雪中送炭的作用。

（二）完善结算方式，确保医保基金的平稳运行和安全

科学合理地结算医疗费用是医保基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的结算方式代替单一的结算方式，通过时间找出符合实际的最佳方式。保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，坚持医疗保险的财务与业务的对账制度，确保基金的平稳运行和安全完整。

（三）将有能力参保的人纳入医疗保险制度

一是将有一定缴费能力的困难企业职工纳入基本医疗保险。大多数地区允许困难企业降低企业缴费比例，只建社会统筹基金或住院保险，暂不建个人账户。有的地区还允许困难企业根据自身的缴费能力选择不同的缴费比例，医疗待遇与缴费水平挂钩。

二是引导灵活就业人员参加基本医疗保险。实现再就业的下岗失业人员，大多从事非全日制、临时性工作和个体经营等灵活形式的就业。为保障他们能够接续中断了的医疗保险，一些地区制定了灵活就业人员参加基本医疗保险的办法。针对灵活就业人员收入低且不稳定、工作变动性大等特点，多数地区规定，灵活就业人员可降低缴费比例参保，只建统筹（或住院保险），不建账户；为方便灵活就业人员参保，允许他们以个人身份参保，并设立专门的个人缴费窗口，或由档案存放机构为他们办理集体参保。

三是推动企业和单位为职工建立各种补充保险。各地政府大多积极推动企业和单位为职

工建立各种补充性医疗保险，如大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、职工互助保险等，来解决发生大病的参保人员个人自付费用过重问题。

总之，政府要坚持为人民服务的原则，制定相关法律切实保障中国医疗保险制度的完善。国家要履行政治，经济和社会公共服务的职能，始终把人民的利益放在第一位，尽力解决与民生息息相关的医疗保险问题，尤其是弱势群体的问题，同时可利用宏观进行管理。

参考文献：

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[j].清江论坛，2008（1）

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[10]刘春燕.浅谈我国医疗保险的现状及发展对策[j].上海保险，2000（4）

第三篇：我国社会医疗保险的发展现状、

摘要：

我国社会医疗保险的发展现状

（一）制度的政策体系基本形成

以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〈1998〉44号）（

以下称《决定》）为依据，从中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。

其主要内容涵盖了制度框架和基本政策，各类人员基本保障与补充保障的待遇规定，医疗服务与业务经办管

理办法等。这些制度的建立，使医疗保险改革有章可循，纳入了规范化的轨道。

（二）多层次的医疗保障体系基本建立

全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度，一些地方实施了大额医疗费用补助办法，半数以上地区出台了

公务员医疗费用补助政策，一些地区还建立了企业补充医疗保险制度，有些地区正在研究建立社会医疗救助

制度。

（三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意

识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合

理增长得到遏制。

（四）医疗保险管理服务工作开始起步

各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步，方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得

进展，初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范，医疗保险统计月报制度基本建立，部分城市的基本医疗

保险费用支出的监测工作已经启动，华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。

（五）统一的医疗保障管理系统开局良好

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全

了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管

理服务。

二、社会医疗保险发展存在的问题

（一）医保基金筹集有限

由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。

为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户

亏空，形成恶性循环。

（二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失

目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有：（1）采取欺诈手段恶意套取医保基

金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付，套取统筹金。挂床住院的情况在医疗技术水平低、就医人数少的医院较多，而那些医疗水平高、床位紧

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度的主要特征是什么

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。